ブログ

毎月さいごの日曜日は、心に残る出会いを御紹介しています。

Tさんは85歳、これまでに大腸癌手術などを受けてきました。
最近息切れがひどくなったため大病院を受診したところ、
呼吸器内科と循環器内科にまわることとなりました。
間質性肺炎と、肺高血圧症があり、しかもかなり高度な状態なのでした。
大病院では待ち時間も長くかかり、受診することが苦痛でした。
そこで、息苦しいのを何とかしてほしい、在宅で診療してほしい、
ということで当院を受診されました。

緩和ケア、というと　癌　を思い浮かべますが、
どんな疾患であれ苦痛があれば対応するのが緩和ケアです。
緩和ケア病棟に入院ができるのは癌とAIDSだけですが、
在宅緩和ケア医が担当する病気は癌だけではありません。
息苦しい、というのも当然ながら守備範囲なのです。

Tさんを一目みただけで診断がつきました。
膠原病というのは、一つの疾患ではなく、
いくつかの疾患を総称して膠原病と呼んでいます。
膠原病のなかには、一目で診断がつく疾患がいくつかあります。
私（緩和ケア医）はリウマチ学会専門医で、
これまで多くのリウマチ・膠原病患者さんを担当してきたので、すぐにわかったのです。
（もちろん血液検査で、その診断が正しいことも確認できました。）
ただちに「特定疾患」の申請をおこない、
それと同時に在宅酸素療法の導入となりました。
その疾患によって肺高血圧になり息苦しさが出現していたのでした。
膠原病の中には、特定疾患　に該当するものがあり、
治療費の減免を受けられることもあるので、
しっかり正しい診断をつけることは患者家族にとってメリットも大きい場合があります。

Tさんは中区に住んでいましたが、
ある日、近郊の娘さんの家に行っているときに体調が悪化し、動けなくなりました。
入院はいやだ、ということで
在宅酸素など一式を娘さんの家に運び込み、そこへの訪問診療がはじまりました。
往診や訪問診療は、距離15km以内、という原則が決められています。
娘さんの家は、ぎりぎりOKの距離だったのでした。

夏でしたが、広くて風通しがよく涼しい部屋にベッドが用意されていました。
庭の花や野菜が風にゆられ、いい香りもします。
セミの声や、川のせせらぎの音も聞こえてきます。
大学生のお孫さんたちや親戚の方などもかわるがわるやってきて、
楽しくにぎやかな療養生活となりました。
大学の秋の試験休みに　また帰ってくるからね、
というお孫さんが、だいすきなTさんでした。

肺高血圧では、心臓はギリギリまでがんばっています。
その限界をちょっとでも超えると、もう心臓は耐えられません。
あっという間に急変し心臓が止まってしまうことが多いのです。
Tさんも、ちょっと苦しいかな、と言い始めたその直後に、
そのまま娘さんの家で亡くなられました。

長期間ひどく苦しむ、というようなこともなく、
ご希望どおり在宅で、
娘さんたちに囲まれての最期でした。

写真は我が家の庭のツバキ
もう見頃は終わりです。

★新型インフルエンザ情報
グラクソの輸入ワクチン、32％の解約が決まったそうです。

ワクチン輸入　２５７億円分解約
3月26日12時10分配信 毎日新聞
http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20100326-00000036-mai-soci

これで257億円分が助かりました。
ノバルティス社とは交渉中だそうです。
こちらもぜひ解約成功を願いたいものです。

カープ、初戦を勝利で、よかったですね。
あいかわらず永川にはヒヤヒヤですが、
しっかり応援したいと思います。
今シーズンのマツダスタジアム、
我が家は、２試合分のチケットを予約しゲットしています。
（７月以降の私のスケジュールがまだ決まらないので
５，６月分のみ購入）

さて、
２４日（水）の中国新聞健康面にある
ホンネで語ろう　に　当院院長が登場しました。
新聞を束ねてしまう前に　ぜひお読みください。

しばらく前に、中国新聞の記者さんから数十分間の取材がありました。
いろんな事についてお話しましたが、
このうち　すでに他の人が同じ様な内容を語ったものを避け
新しい視点の内容について
記者さんがまとめて下さったものです。
さすが、
限られた字数に文章をおさめるのは記者さんはお上手です。

１点のみ
文章中で　妄想　となっていますが、
もともとの私の文章では　せん妄　としていました。
せん妄　では　意味がわからないかも、と考えて
わかりやすい一般的な表現に変えられたものだと思います。
ですから
医療関係の方、ここは　せん妄　と読み替えてくださいね。
私が間違えている、という訳ではありませんので
つっつかないように。

日本酒　西の関　花かすみ。
西の関は、吟醸酒のいいものを昔から作っていました。
古酒を市販ベースで出していた蔵も少なく、私は西の関くらいしか知りません。
チャレンジ精神がとても旺盛なのでしょう。
私が昔から応援している日本酒の一つです。
北九州のセブンイレブンで西の関の純米酒 小瓶 を普通に売っていて、
発見そく購入しました。

★新型インフルエンザ情報
とくに新しい情報はありません。

医療機関は、４月１日の診療報酬改定に向け勉強・研修・準備に大忙しです。
いろんな項目が新しく出来たり、消えたり、
いろんな条件が上乗せになっていたり。

当院は電子カルテシステム　ダイナミクス＋RSBase　で運用しています。
昨日、診療報酬改定に対応するための
ダイナミクスのバージョンアップを終え、
当院の事前準備は完了しました。
あとは４月１日診療開始前にボタンをひとつクリックするだけ、です。

４月から、くわしい明細書を発行すること、となっていますが
ダイナミクスにとってはお手のもの。
もともと標準装備されていたようなものですから。

それにしても
迷路のような医療費システム。
もっともっと簡単・単純になるように抜本改定できないものでしょうか。
法律や通達、制度・システムを勉強する時間　x　医療従事者の人数。
日本全体では膨大なムダな時間です。
そこに費やす時間があるなら
もっと医療・医学看護介護を勉強したり
患者・家族や他職種と交流する時間に費やす方が
よほど日本が良い国になるように思います。

活けかえ　今月の花を活けかえました。
モモ、キク、スターチス、スイートピー、ハラン。

★新型インフルエンザ情報
トリインフルエンザH5N1の流行状況に要注意。
患者数の統計が発表されていますが、
３月１６日発表までの時点では、
エジプト、ベトナムで例年を大きく上回るペースの患者数が出ています。
http://idsc.nih.go.jp/disease/avian_influenza/case201000/case100316.html

インドネシアについては、
昨年年末に１年分をまとめて発表しているので
今年も途中経過の逐次発表はないかもしれず
数字はあてにならないようです。

新型インフルエンザの大本命、H5N1の動向に引き続き注意が必要です。

昨日は診療報酬改定説明会に出席しました。
中国四国厚生局指導監査課の説明があり
医療機関の出席確認もある説明会でしたので、
非常にたくさんの人が出席し、
アステールプラザ大ホールに入りきらず、
室外で音声だけ聞いていた参加者もたくさんいました。

ふくやま、三次など県内数カ所を説明して回られるので、
御苦労様です。

しかし。
改訂内容は全ての医療機関に共通なものはほとんどありません。
一般診療所、有床診療所、一般病院、DPC病院、と
ざっとみても４種類の別々な医療システムが規定されており、
それぞれに改訂があります。
つまり
自分に関係のある説明は、たった１／４しかありません。

時間がない、といいながら説明をはしょっていき、
質問も受けつけない、という会でしたので
あまり役に立った説明会だという実感はありませんでした。

地区ごとの説明会をするよりも
医療機関種類別の説明会をおこなったほうが
よほどニーズに合っていると思いました。

さて、
昨日のブログのなかで
リウマチ診療ではケナコルトはもう使用しない、
という内容の書き方をしましたが、
昨日の研修会でいっしょだった親友のリウマチ専門医から指摘がありました。
膝関節炎などの局所をコントロールするために
今でも関節注射などで使用することはあるよ、と。

はい、そのとおりです。
「全身ステロイド投与としての筋肉注射使用はされなくなった」
というのが正しい記載です。
すみませんが
そのように御理解をお願いいたします。

今週の花２　ツバキ、モモ、アジサイの葉。

★新型インフルエンザ情報
トリのインフルエンザは現在どうなっているか。
３月８日付けの発表が出ています。
http://www.anzen.mofa.go.jp/info/info.asp?num=2010C064

海外旅行に行く人は
トリインフルエンザH5N1の発生状況くらいは確認して出かけましょう。

ネパールでは政府の初動が失敗したようで
トリインフルエンザH5N1の封じ込めに失敗し、
流行が広がってしまったようだ、と報道されています。
新型インフルエンザが発生する地域は
人口も多いインドネシアや中国南部ではないかと考えられてきましたが、
そうではなく　じつはネパールなど社会体制が整っていない辺境地域なのかもしれない、
という見方も出てきているようです。

情報源は近畿医療福祉大学　勝田吉彰先生のブログ。
http://blog.goo.ne.jp/tabibito12

ケナコルト（Ｒ）というステロイド注射があります。
ものすごい大力価のステロイドを筋肉注射するというものです。
私たちアレルギーやリウマチの専門医にとって、
昔から非常に大きな問題となっている治療法なのです。

なぜ問題か、というと、
副作用がおこると取り返しがつかない、ためです。

ステロイドはリウマチ・アレルギー疾患には確かに効きます。
しかし、
高血圧、糖尿病、骨そしょう症、感染症、大腿骨頭壊死などを引き起こしたり
悪化させたりする　という副作用があります。
ケナコルトは非常にステロイド量が多く、
しかも筋肉注射なので　約１ヶ月　体からステロイドが抜けないのです。
副作用も強烈なものが長く続くことになります。
これだけ大量のステロイドを打てば、
１本打っただけで　大腿骨骨頭がやられて
自力では歩けなくなり、
人工関節置換術を受けねばならない可能性もあります。

かつては、
リウマチを月１回の注射で治してしまう
と　口コミで患者が押し寄せる医院　というのがありました。
引退間近のおじいちゃん先生がやっているイナカの医院で
ケナコルト筋肉注射をおこなっていたわけです。
広島でも　その話は聞いたことがあります。
しかし、
患者さんは副作用の説明を受けていません。
この注射をおこなっている医師も副作用をわかっていないのですから
説明がおこなわれているはずもなかったのです。

結局　大量ステロイドの副作用で体はぼろぼろになり、
専門医・専門医療機関は　この後始末に追われることになります。
ねたきりになってしまった人、寿命を縮めてしまった人も
珍しくありませんでした。
医師会が　そのおじいちゃん先生を説得して　その治療法をやめさせた
（事実上　引退させた）
という事例もあったようなのです。
現在、リウマチではケナコルトを打つ医師は皆無となっています。

現在でも、
花粉症シーズンには筋肉注射１本！　と言っている患者さんがいます。
絶対にやめてください。
花粉症は死ぬ病気ではありません。
治療による副作用で命がけ、という治療をおこなう必要はないのです。
副作用についての説明を受けてはいないでしょう？？

喘息に関しては、
絶対にやめて、とまでは言いません。
このままだと喘息死するおそれがある、
という高齢者のみ　ケナコルトの対象になる可能性があります。
内服や吸入といった治療がうまく使えない高齢者に限って、です。

本日のお勉強
気管支喘息：管理と治療の進歩
喘息維持療法のコツ
日本内科学会雑誌　2009年12月
神戸市立医療センター西市民病院　石原　亨介　先生
要点
軽症例では全ての症例にICS/LABA合剤が必要ではない。
過去に発作を繰り返した症例ではICSの減量は急ぐべきではない。

この論文でトリアムシノロン（ケナコルト）についての記載があります。
ステロイド依存例や短期ステロイド内服頻度の高い例では、抗IgE療法が考慮されるべきであろう。しかし、それでもコンプライアンスに不安があり発作入院や喘息死が危惧される症例では長時間作用型のトリアムシノロン筋注の緊急避難的使用もやむをえない選択であろうと思われる。
となっています。
いろいろ標準治療や新薬を試みて、
それでも入院や喘息死が避けられそうにない、という時の
「緊急避難」として、
考えるということです。

けっして
花粉症に注射１本！
といった手軽なものではない、ということを御理解ください。

今週の花　カーネーション、アルストロメリア、スイートピー。

★新型インフルエンザ情報
３月２３日、ワクチンの流通在庫を販売会社に回収する、
ということが厚生労働省ホームページにアップされました。
http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou04/info_medical.html#section02

でも、内容は
卸業者から販売会社の引き上げについてのみの記載で、
しかも３月２６日までに手続きされた分しか
厚生労働省は関知しませんよ、となっています。
実質３日間しかなく、
月末・年度末の現場はまた厚生労働省通知１枚でドタバタに巻き込まれます。

医療機関の在庫分については何も記載がありません。
卸業者のみを救済するつもりなのでしょうか？

吉島公園の桜、咲き始めています。
昨日の状況では、公園の上の段の桜は１分程度ですが、
下の段の桜は木によって５分咲きくらいのものがあります。
今週末は十分お花見が楽しめそうです。

毎日新聞が伝えているニュースです。
まだこんなことをやっている教諭がいるのです。

ミカンに「ありがとう」「死ね」と話し掛け、変化の有無を観察する「言霊（ことだま）大実験」が昨秋、県南地域の中学校であった。
毎日新聞　2010年2月20日　地方版
http://mainichi.jp/area/miyazaki/news/20100220ddlk45070663000c.html
対象はビンに入れた３個のミカン。約２カ月後、生徒から悪い意味の言葉を掛けられた方が腐り始めた。良い言葉の方は変化なし。発案した教諭、そして多くの生徒が「言葉が伝わったのでは」と思ったという。

ニセ科学の分野では有名な　「水からの伝言」　の
みかんバージョンです。
当然ながら、専門家はこぞって否定しています。
専門家の否定発言内容を知りたい人は上記リンクをクリックしてください。

そもそも、
３個で実験して結論を出す、
なんていう実験プランを教諭が企画した、
という時点で、
この先生は数学（統計学）や理科がわからないまま教員になったんだなあ、
ということがわかります。
100個にしてやってみれば、
さらに１万個にしてやってみれば、
ちがう結論になることは容易に推定されますね、
３個で物を言ってはいけません。
誰がやっても、何回やっても、再現性のある結果が出せないと
それは科学ではありません、「偶然」です。

ある実験系で、AよりBが優れている、という比較実験をするときに
有意差を出すためには　検体が　××個以上は必要である、
なんていうのは　統計学で出せるのです。
高校の数２・数３　あたりで、確率や統計の話はちょっと習いました。
今はどうなんでしょう、教えているんでしょうかね。

それにしても、この先生、
もし逆の結果になっていたら
（良い言葉をかけたミカンが先に腐ったなら）
どうするつもりだったのでしょうか？

この授業を受けた子どもたちが、将来大人になったときに、
ニセ科学やニセ医学にだまされないことを心から願います。
そして何より、だます側で仕事をする大人にならないように、
本当に本当に願っています。
（この１件をきっかけに、数学などの科学、医学、疫学、統計学などの
世界に興味を持って入っていく子が増えてくれれば　いいのですけれど。
小学生のうちから教員の教える内容に疑問をもち反発する、ということは
まず無理だろうと思います。
しかし中学生であれば優秀な子は疑問をもってくれただろうと思います。
そうであることを期待したいです。）

五穀　デザートに出てきたアイス。

★新型インフルエンザ情報
とくに新しい情報はありません。

昨日の日曜日、黄砂すごかったですね。
黄砂は呼吸器に疾患・障害を与えます。
とくに喘息やCOPDなど呼吸器基礎疾患のある人は
厳重な注意が必要です。

とりあえず
・情報を知ること
気象庁に黄砂情報があります。
どこに黄砂が飛んでいるか、非常にわかりやすいです。
http://www.jma.go.jp/jp/kosafcst/index.html
・黄砂の飛ぶ見込みのときは、外出を控える。
・出かける時はマスク
ほかに帽子や、ビニール・ナイロン系のツルツルした上着を着用。
黄砂を家に持ち込まないためです。
私はウィンドブレーカーなどをよく使用します。

花粉症対策と同じですね。

アジア大陸中央部の砂漠化を止めないと
黄砂被害はなくなりません。
だれか砂漠化防止や砂漠緑化など
いいアイデアを出してください。
よろしくお願いします。

五穀　焼き肉オムライス。
ライスの上に乗っているふっくら卵、
まん中にスプーンで切れ目をいれると とろ～り　と広がります。
ソースやケチャップは必要ありません。
ボリュームたっぷり。女性だと少し余るかも。

★新型インフルエンザ情報
とくに新しい情報はありません。

広島交響楽団は、３月２６日の定期演奏会で
ブレストケア・ピンクリボンキャンペーンin広島　に協力します。
3月26日（金）18:45開演
広島厚生年金会館
指揮：秋山和慶
http://www.breastcare-h.com/

当日券があるのかどうか、は　よくわかりません。
問い合わせ　０８２－２４９－６１７２

五穀　明太子オムライス。
このお店のイチオシメニューです。メンオムと呼ぶそうです。
私は好きですが、広島だと　行列ができるほどには
あまり受けない味かも、という印象です。
九州人なら大好きな味かも。

★新型インフルエンザ情報
とくに新しい情報はありません。

本日は臨時休診です。
ご迷惑をおかけしますが、御了承くださいませ。

今日は医療費改定についてのお話。

今、医療機関で働く人々が、少し疲れているように見えませんか？
４月１日から診療報酬制度が変わるのです。
２年に１回の定期的な改訂です。
医療費を支払う患者さんの立場からみると　医療費改訂、ですね。

今回は政権交代のあおりを受け、
改訂内容、および発表が大きく遅れました。
でも、４月１日からの変更は変わりません。
このため各医療機関は現在勉強の真っ最中です。
医事課・受付といった職種の人は、
この連休中もみっちり勉強です。
診療所だと、医師もみっちり勉強しないといけません。
来週は３回くらい勉強会・研修会が開催されます。

なにしろ国の発表する文書は　「わかりにくい」。
お役人用語というか何というか、
重箱のすみをつつかれないように　ものすごく慎重な言い回しになっているので
だからどうなの！！！
（もっと簡単に説明しろよ！）
と言いたくなる表現がとても多いのです。
読み込むのは非常に疲れます。

レセプトコンピュータのプログラムをどのように改訂し
４月１日に備えていくのか、
周辺の状況も整えないといけませんので、
３月末・４月はじめは忙しさと緊張とでピリピリした状態になります。

当院はダイナミクスなので、
プログラム改訂作業はそうしんどくない見込みですが、
それでも診療報酬改訂内容を理解し頭にたたき込む必要があります。
継ぎ足し継ぎ足しの医療制度になっていますので
もっと基本から作りかえた方がいいのではないのか、と
思ってしまいます。

五穀 オムライスコースの前菜。
昼のランチと夜のコースは違うそうです。
昼のランチは行列。

★新型インフルエンザ情報
3分の2解約に向け交渉―輸入新型ワクチン
3月19日14時22分配信 医療介護CBニュース
http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20100319-00000003-cbn-soci

まだ２／３は国内に入っていない、というニュースなんですが、
本当なのかな、と思います。
年末から１月２月にかけて順次国内に入ってきたものと思っていました。
ともあれ、それが事実なら
まだ国内に入っていない分についての解約は
ぜひ実現させてほしいものです。

輸入ワクチンの第１陣は、今月末に使用期限をむかえます。

引き続き肺炎球菌ワクチンのお勉強

本日のお勉強
ワクチンによる肺炎の予防とその免疫学的機序
日本内科学会雑誌　2009年9月
東北大学感染分子病態解析学　川上　和義　先生
要点
インフルエンザワクチンは老人施設におけるインフルエンザ、肺炎、死亡を
それぞれ　59.8％、76.9％、　79.1％　減少させる。
肺炎球菌ワクチンは現在65歳以上の高齢者の4.3％が接種している。
これに対しアメリカでは65％が接種している。
肺炎球菌ワクチンはインフルエンザワクチンと併用すると、
インフルエンザワクチン単独にくらべ
肺炎球菌肺炎、侵襲性肺炎球菌感染症による入院を
それぞれ　36％、　52％　減少させ、
65歳以上の死亡数を　57％　減少させる。
2009年3月10日時点で肺炎球菌ワクチンへの費用助成をしている自治体は90市区町村。
広島県では呉市が助成をおこなっている。

ワクチンに本当に効果があるのか？
という疑問を口にする人がたくさんいます。
若く健康な人には、ワクチンのメリットは実感できないのも
仕方のないことでしょう。
でも、
インフルエンザワクチンも肺炎球菌ワクチンも
その有効性は明らかになっているのです。
とくに高齢者について。

呉市は、市の財政が苦しいことが知られています。
全国にさきがけて　「後発医薬品使用」に市をあげて取り組んだりして
わずかでも医療費負担を減らそうとしています。
その呉市が、ワクチン費用の助成をおこなっている、というのです。
高齢者が病気にかかり治療費がたくさん必要になるよりも
ワクチンで病気を予防できれば
よほど市の財政支出は少なくてすむ、
ということに気がついたようです。

病気にならないこと、が　一番大切なことなのです。
日本でもアメリカ並みの接種率を目指さなければいけないと思っています。

五穀ではオムライスのコースを食べました。
サラダ、前菜、オムライス（選択）、デザート、ソフトドリンクで1480円。
ほとんどのお客がコースを注文しています。
写真は、サラダ。