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昨日は暑かったですね。
訪問診療で　ほんのちょっと外を歩いただけで汗が出ました。
熱中症と思われる患者も何人も受診されました。
今日も暑い予報です。
水分をこまめに飲み、冷房を入れましょう。
今日はPM2.5「非常に多い」予報です。
必要がなければ今日は外出しないほうがいいかもしれないですね。

カープ、今日は野村投手です。
黒田投手は明日の登板が予定されているようです。
今日も明日も楽しみですね、応援しましょう！


さて、
「寝たきりや認知症には　なりたくない」、という人は多いです。
では
どうすればいいのでしょうか？

私たちは認知症予防には
・体を動かすこと
・他の人と交流すること、会話すること
を　おすすめしています。
家にいて、一人でテレビを見ている、というのでは
認知症への道をまっしぐらなんです。


認知症予防「体動かすこと」…筋肉量より重要
Yomiuri　online　2016年6月30日
http://www.yomiuri.co.jp/science/20160630-OYT1T50095.html

運動しましょう！
と言うと
すぐ「筋トレ」はじめようとしたり
走ろうとする方がおられます。
相当な高齢者でも、そういう方はおられます。
そうではなくて
歩くこと。
そして歩く前と後に体操をすること。
それでいいんです。
運動の前後には水分補給をしっかりおこないましょう。


たむ商店三次駅前店　肉玉そば
他のメニューもたくさんあるので　また行きたい店です。

★新型インフルエンザ情報
とくに新しい情報はありません。


コンサートのお知らせです。
「人の心に平和のとりでを築くコンサート」
合唱あるいはオーケストラに、多くの市民が参加しています。

日時：2016年7月10日（日）　15時開演予定
会場：広島文化学園 HBGホール
曲目及び指揮者
第１部
モーツァルト
｢魔笛｣序曲　※オーケストラのみ
｢アヴェ・ヴェルム・コルプス｣

ベートーヴェン
｢エグモント｣序曲　※オーケストラのみ
｢合唱幻想曲｣
指揮　田中祐子

第２部
｢蔵王｣
作詞・尾崎佐永子　作曲・佐藤眞

｢大地讃頌｣
作詞・大木惇夫　作曲・佐藤眞
指揮　佐藤眞

ぜひご来場ください

カープ、昨日は打ち合いに勝って、良かったですね。
横浜球場で応援したファンのみなさんは、楽しかったことでしょう。
下水流は、先発に固定して使い続けてやれば　だいぶ打ちそうです。
外野が丸、鈴木、下水流で固定できる時代が来たのかも。
内野も、菊池の穴を誰かが埋めます。
いい流れですね。
昨日は横浜・巨人が負けたので2位と10ゲーム差になりました。
今後もカード勝ち越しでいきたいですね！


さて
みなさんの受診されている医療機関は
院内薬局でしょうか、院外処方でしょうか？
国策として院外処方を推進してきましたが（＝医薬分業）、
ここに来て　院内に戻す動きが活発になってきています。
大学病院レベルでも院内に戻す動きが報じられました。


【関西医大総合医療センター】院外処方箋の全面発行中止‐門前中心分業に「メリット感じず」
薬事日報　2016年6月27日
http://www.yakuji.co.jp/entry51707.html
関西医科大学総合医療センター（守口市、477床）は5月6日の新本館開院に伴って、院外処方箋の全面発行を中止し、外来患者の調剤を原則院内で行う方針に改めた。患者の費用負担を軽減し、1カ所で薬を受け取れることで利便性を向上させて、病院の全体的な評価を高めることが目的だ。約16年間全面発行を続けてきたが、そのメリットを十分に感じられなかったという。
＊＊＊一部引用


医療機関と薬局とで管理費・指導料などが必要ですから
患者にとっては院外処方のほうが費用負担は多いです。

問題は、在庫です。
期限切れで廃棄処分になるようだと　薬の利益は出ません。
期限切れの心配がない医療機関かどうか、が問題です。

薬の種類が　ある程度　絞り込める場合には
院内薬局のほうが早く、安いです。
たとえば胃薬で
H2ブロッカー、プロトンポンプインヒビター（PPI）、粘膜防御系薬剤、消化管運動調整剤、制吐剤の5種類だけあれば当面は足りる、という場合。
それぞれに1銘柄。容量の大と小があればよい場合です。
これだと不良在庫とはならないでしょう。

しかし
緩和ケアの領域では
個々の患者について
使用する薬も使用量も　ひとりひとり全く異なります。
「この数種類の薬だけ在庫があれば足りる」ということには　なりません。
極端な話、医療用麻薬は全種類、全規格を患者ごとに使い分けるのが　患者のメリットとなるのです。
ほかにも多くの鎮痛補助薬など　使い分け・さじ加減を必要とします。

少量多品種で全種類・全規格を院内にそろえるのは　在宅緩和ケアの医療機関では不可能です。
院外処方で　あらゆる薬剤を処方できる自由度が確保できる、
というメリットが、重要なポイントでもあるのです。

そして
処方箋を受ける薬局の側にも
24時間対応や、少量多品種在庫に対応できることが必要とされます。
必然的に
ある程度の規模の薬局チェーンでないと　在宅緩和ケアに対応が難しい場合がある、ということになります。
規模が大きければ
「その薬は現在当店にはないが、○○店には在庫があるので急いでお届けします」
ということが可能となるのです。

院内処方に向いている医療機関、診療内容、
院外処方に向いている医療機関、診療内容　があることを
御理解ください。
当院に薬剤師はおりますが、院内調剤に戻すことは全く考えておりません。



少し前の話ですが、
たむ商店三次駅前店　唐麺焼き
唐麺焼を食べたい、ということで行きました。

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「人の心に平和のとりでを築くコンサート」
合唱あるいはオーケストラに、多くの市民が参加しています。

日時：2016年7月10日（日）　15時開演予定
会場：広島文化学園 HBGホール
曲目及び指揮者
第１部
モーツァルト
｢魔笛｣序曲　※オーケストラのみ
｢アヴェ・ヴェルム・コルプス｣

ベートーヴェン
｢エグモント｣序曲　※オーケストラのみ
｢合唱幻想曲｣
指揮　田中祐子

第２部
｢蔵王｣
作詞・尾崎佐永子　作曲・佐藤眞

｢大地讃頌｣
作詞・大木惇夫　作曲・佐藤眞
指揮　佐藤眞

ぜひご来場ください

カープ、なかなか簡単には連勝出来ませんね。
巨人が負けたので2位との差は詰まらずよかったです。
横浜が2位に上がりました。
今年はカープ、横浜を含めたクライマックスシリーズになるかも。
それはなかなか予想できませんでしたね。
地元でCSも日本シリーズも見たいものですね。
今日は戸田投手です、応援しましょう！


さて、
アメリカ大統領選挙です。
日本の政策にも関連してきますが、細部はよくわからないですね。

日本国内では医療関係者や農業関係者はTPPに反対しています。
そのアメリカで
TPPに参加しない、と言うのですから
TPPって、どうなっているのでしょうね。

トランプ氏（７０）が２８日、ペンシルベニア州で演説し、大統領に就いたら「米国を環太平洋経済連携協定（ＴＰＰ）から離脱させる」と述べた。

トランプ氏、大統領に就いたら「ＴＰＰから離脱」表明
朝日新聞デジタル　2016年6月29日
http://www.asahi.com/articles/ASJ6Y3DKVJ6YUHBI010.html

医療関係者や農業関係者は
トランプ氏がんばれ、と思っていたり。
一度　日米関係を見直すきっかけになる大統領が登場しても
長い目では　いいかもしれません。
しかし、トランプ氏はこれまで口にした政策をどうするのか
よくわかりませんねえ。
大統領になったとたん、前言全部撤回、とか　やりかねないと思うのですけど。




ちょっと前に飲んだワイン　
サッポロワイン
山梨甲州　シュール・リー　穂坂収穫2013（白）
日本ワインコンテスト2014銀賞

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日時：2016年7月10日（日）　15時開演予定
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曲目及び指揮者
第１部
モーツァルト
｢魔笛｣序曲　※オーケストラのみ
｢アヴェ・ヴェルム・コルプス｣

ベートーヴェン
｢エグモント｣序曲　※オーケストラのみ
｢合唱幻想曲｣
指揮　田中祐子

第２部
｢蔵王｣
作詞・尾崎佐永子　作曲・佐藤眞

｢大地讃頌｣
作詞・大木惇夫　作曲・佐藤眞
指揮　佐藤眞

ぜひご来場ください
http://music-peace.jp/index.html

今朝の中区、視界はすこし改善しています。
PM2.5、ひさしぶりに本日午後は「少ない」予報となっています。
助かりますねえ。
明日からは「多い」予報です。
外出は今日のほうがいいかもしれないですね。


カープですが。
連敗しない、3連戦の初戦を勝つ、というのがいいですね。
さすがジョンソン投手です、頼りになりますねー。
横浜ファンのなかに松山、鈴木のホームランが飛び込みましたから
横浜ファンのみなさんも　カープ強い、と思ったのではないでしょうか。
今日は岡田投手です、応援しましょう！



さて、
政治家が言葉を間違ったりすると　違和感がありますね。
麻生さんは　これまでいろいろ楽しませてくれました。
最近のニュースでは
「がけから飛び降りる覚悟」。

「がけから飛び降りる」っていうのは　
追い詰められてイチかバチか、という状況のように思うのです。
小池氏は、追い詰められていたのですかね。
ここは
「清水の舞台から飛び降りるつもりで」
というのが　私の思いつく慣用句です。
小池氏、大丈夫でしょうか。

小池氏「がけから飛び降りる覚悟」　都知事選に出馬表明
朝日新聞デジタル2016年6月29日
http://www.asahi.com/articles/ASJ6Y3V5CJ6YUTIL00X.html




最近飲んだ焼酎　茜霧島
霧島の第4弾だそうで。
香りがよいです。

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日時：2016年7月10日（日）　15時開演予定
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曲目及び指揮者
第１部
モーツァルト
｢魔笛｣序曲　※オーケストラのみ
｢アヴェ・ヴェルム・コルプス｣

ベートーヴェン
｢エグモント｣序曲　※オーケストラのみ
｢合唱幻想曲｣
指揮　田中祐子

第２部
｢蔵王｣
作詞・尾崎佐永子　作曲・佐藤眞

｢大地讃頌｣
作詞・大木惇夫　作曲・佐藤眞
指揮　佐藤眞

ぜひご来場ください
http://music-peace.jp/index.html

カープ、連勝も一息。
しかたないですね。
ここからまた連勝すればいいのです。
今日はジョンソン投手です、応援しましょう！


さて
オリンピック100メートルの山縣選手。
息子と同じ高校の出身ですので、以前から応援しています。
最終の国内大会では2位で
大会終了後の時点ではオリンピック参加選手には選ばれませんでした。
2名が決定、残り1枠ということだったので
たぶん大丈夫とは思っていましたが、
正式に決まり、良かったですね。

五輪・陸上男子１００ 山縣「９秒台と決勝進出が使命」
NHK　NEWSWEB　2016年6月30日
http://www3.nhk.or.jp/news/html/20160630/k10010578241000.html

今季は調子よく仕上がっているようですから
「９秒台とファイナル進出を最大の使命として頑張りたい」
これは、実現できるのではないでしょうか。

オリンピック観戦が　楽しみですね。


近所においしいケーキ屋さんがある幸せ
マドモアゼル

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曲目及び指揮者
第１部
モーツァルト
｢魔笛｣序曲　※オーケストラのみ
｢アヴェ・ヴェルム・コルプス｣

ベートーヴェン
｢エグモント｣序曲　※オーケストラのみ
｢合唱幻想曲｣
指揮　田中祐子

第２部
｢蔵王｣
作詞・尾崎佐永子　作曲・佐藤眞

｢大地讃頌｣
作詞・大木惇夫　作曲・佐藤眞
指揮　佐藤眞

ぜひご来場ください
http://music-peace.jp/index.html

カープ、黒田投手で勝利、いいですね！
200勝に王手！！
11連勝は32年ぶりだそうで。
優勝から遠ざかって25年ですから
こりゃー、優勝しますでー。
と
昨日の在宅医療連携　機能強化型の医師の集まりでももちきりでした。
今日は中村投手です、12連勝に向けて　応援しましょう！


昨日は　
広島県内科会　学術講演会に参加してきました。
当方は機能強化型　在宅療養支援診療所として４診療所が連携していますが、
その毎月のカンファレンスも兼ねています。

講演：痛みのメカニズムと鎮痛薬の選択法
講師：長崎大学病院麻酔科准教授　境　徹也　先生
要点
炎症による痛みの原因は
プロスタグランディンやブラディキニンであり
NSAIDが有効である。
しかし慢性疼痛はこれらが原因ではないことが多い。
NSAIDが有効か、そうでないか。
有効でない場合には神経障害性疼痛のことがあり
プレガバリンは第一選択になりうる。

感想
境先生の説明は　非常にクリアカット。
本質が　わかりやすかったです。
ところが
講演の終わりの質問タイムに一番に手を挙げて質問された専門家がいて。
専門家の「こだわり」をぶつけての質問・意見主張だったわけですが
一般の内科医対象の講演会で
専門家同士にしかわからないような話をしないでよ、
と思いました。
そんなのは、会の終了したあと、懇親会の会場でやってもらいたい。
そんな専門会話がいきなりはじまったのでは、参加した一般の医師は質問がしにくくなるじゃないか。

視野の狭い人、空気の読めない人というのは迷惑だなあ、と。
自分がそうならないよう用心しなくちゃ、と思いました。



ちょっと前に買ったお菓子
はっさくプディング
はっさく菓子も　いろいろ開発されてきましたね

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曲目及び指揮者
第１部
モーツァルト
｢魔笛｣序曲　※オーケストラのみ
｢アヴェ・ヴェルム・コルプス｣

ベートーヴェン
｢エグモント｣序曲　※オーケストラのみ
｢合唱幻想曲｣
指揮　田中祐子

第２部
｢蔵王｣
作詞・尾崎佐永子　作曲・佐藤眞

｢大地讃頌｣
作詞・大木惇夫　作曲・佐藤眞
指揮　佐藤眞

ぜひご来場ください
http://music-peace.jp/index.html

カープ、10連勝いいですね！
三次の方々も楽しい観戦となったことでしょう。
梵選手はベンチ入り登録されておりませんでしたね。
セリーグはカープが抜け出しておりますが
他はそんなに離されているチームはありません。
2-6位の全球団が33勝で並ぶなんて珍しいですね。
今日は黒田投手です、応援しましょう！

オールスターでは
カープファンとしては菊池選手も選ばれて欲しいのですけども。
菊池と同じ二塁手にヤクルト山田選手がいますので
菊池がファン投票で選ばれるのは　なかなか難しいですね。
三冠王をとるか、という勢いですものねえ。
菊池の打撃がさらに向上して
ファン投票で選出される日が来ることを期待しましょう。


いろいろな仕事があって
カープ中継を見たり聞いたり　なかなかできません。
講演会の準備もすすみません。
がんばろう・・・。

最近飲んだビール
プレミアムモルツ　サマースペシャル

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日時：2016年7月10日（日）　15時開演予定
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曲目及び指揮者
第１部
モーツァルト
｢魔笛｣序曲　※オーケストラのみ
｢アヴェ・ヴェルム・コルプス｣

ベートーヴェン
｢エグモント｣序曲　※オーケストラのみ
｢合唱幻想曲｣
指揮　田中祐子

第２部
｢蔵王｣
作詞・尾崎佐永子　作曲・佐藤眞

｢大地讃頌｣
作詞・大木惇夫　作曲・佐藤眞
指揮　佐藤眞

ぜひご来場ください
http://music-peace.jp/index.html

カープ、今日は三次ですね。
雨は大丈夫でしょうか。
梵は出場するでしょうか？
今日は野村投手です、応援しましょう！
黒田投手は明日29日の登板が予想されています。


さて、
EU離脱です。
離脱派が主張、あるいは公約として挙げていた項目のうちに
うそが混じっていた、と。
日本の選挙だけでなく、どこでも同じようなものなんだな、と。

ＥＵ離脱、バラ色のはずが…旗振り役が「公約」を反故
朝日新聞デジタル 6月28日
http://www.asahi.com/articles/ASJ6W5D0VJ6WUHBI026.html


それに関係するニュース
投票結果判明後のネット検索の上位が
1位が「ＥＵを離脱するとはどういうことか」。
2位が「ＥＵとは何か」
だったそうです。
1位の検索内容はともかくとして
EU離脱か残留か、という投票なのに
　EUとは何か
が投票結果判明後の検索上位とは　どーなんでしょうね。

「ＥＵ離脱とは？」「ＥＵとは？」　英での検索順位発表
朝日新聞デジタル　2016年6月26日
http://www.asahi.com/articles/ASJ6V4TSDJ6VUHBI00Z.html

そんなの、投票する前に調べてから投票してよ、と思いますよね。


臥龍梅　純米吟醸　活性にごり酒
静岡の酒です。発泡への対策はすごいです。
どちらかというと　瑞冠（ずいかん）　純米　発泡にごり生酒のほうが好きかな。

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絵本「シュモーおじさん」絵本原画展は本日までです。
江波に「シュモー・ハウス」があります。
今後もずっと保存されていくと思います。

微笑みと希望をヒロシマに「フロイド・シュモー」
～絵本の原画と写真展～
2016年6月25日～28日10時から18時
入場無料
会場：旧日本銀行広島支店１階
主催：シュモーに学ぶ会

カープ、9連勝、いいですね！
昨日は阪神の外野手同士がぶつかって落球してのエラー、サヨナラ勝ちですが
そんなに強くぶつかりあうことが必要なほどの打球ではなく
よくある外野のエラーです。
別にカープが心苦しく思う必要はないプレーでしょう。
金本監督の談話にあるように、お見合い落球するよりは　よほどよい。
まあ、大きなケガなく復帰することを期待するのみです。

9連勝が18年ぶり、とのことです。
そりゃ、20年以上も優勝していないはずですね。
ここから最下位ヤクルト、現在3位横浜との6連戦です。
ついでに15連勝までのばしてほしいものですね。


昨日は日本宇宙少年団広島分団の活動のあと
期日前投票に行ってきました。
英国が国民投票でEUからの離脱。
これから英国がどうなるのか
EUがどうなるのか、
日本企業がどうなるのか、
日本経済がどうなるのか、
私には予想も出来ません。
しかし国民の意思表示で　「現在の状況」は変えることが出来る。
投票に行きましょう。
広島市役所の駐車場は工事中ですが、期日前投票に来る人のための駐車スペースは用意されています。



さて、一昨日　往診／訪問診療の相談の電話がありました。
親が癌の末期だけれども、家で看たい、と。
ところが
往診／訪問診療には　いくつか制限事項があり、
距離制限というのもあるのです。
特別な理由がなければ　16㎞以上はなれた場所へ往診／訪問診療することは出来ません。
近くの医師にみてもらう、というのが原則になるのです。
家の近くのどこに往診／訪問診療をおこなってくれる医師がいるのか、は
地元の地域包括支援センターに御相談いただければ、と思います。
あるいは地域の拠点病院の「患者相談室（名称はいろいろ）」でも
相談にのっていただけると思います。


今週の花

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日時：2016年7月10日（日）　15時開演予定
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曲目及び指揮者
第１部
モーツァルト
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｢アヴェ・ヴェルム・コルプス｣

ベートーヴェン
｢エグモント｣序曲　※オーケストラのみ
｢合唱幻想曲｣
指揮　田中祐子

第２部
｢蔵王｣
作詞・尾崎佐永子　作曲・佐藤眞

｢大地讃頌｣
作詞・大木惇夫　作曲・佐藤眞
指揮　佐藤眞

ぜひご来場ください
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Mさんは77歳。
10年前に口腔癌が見つかり、手術、再発、手術を繰り返してきました。
その後、頬に再発しましたが、今回は積極的治療を拒否され
病院に通院しての緩和ケアのみ受けられていました。
しだいに口を開くことが困難になり
食事を摂ることも出来ませんので
胃瘻作成をすることとなり入院。
退院して御自宅に帰ることになり、
ここでようやく在宅チームへの依頼がありました。
御自宅で、私たちのはじめての出会いです。
マンションが建った時に入居して　はや30年。
一人暮らしですが、どうしても家に帰りたかった、と。
他の病院への転院という選択肢は選ばれなかったのでした。

退院しても、いろいろ困難は続きます。
胃瘻から栄養注入の時間がもったいない、
何とかならないか、と相談がありました。
空いた時間で　やりたいことがたくさんあったのです。
半固形タイプにすれば、注入そのものの時間は節約が可能です。
遠方の家族には頼らず、それくらいのことは自分でやる、と。

退院して3日後には、頬の皮膚が赤くなり熱を持ちました。
局所的な皮膚感染です。
これは抗生物質の内服で乗り越えます。

さらに3日後の夜間、
ノドの奥のほうからジワジワと出血が続き、
訪問看護が圧迫止血を試みましたが
場所が口の中ですので、うまく圧迫が出来ず、止まりそうにありません。
急きょ、病院に連絡して受診、処置していただきました。
出血部分を探し出し、焼いて止血するしか方法がなかったそうで
早めに病院に受診していただいたのは正解でした。
ベテラン訪問看護師の判断は、ほんとうに適切です。

その後、しばらくは安定した時期をすごすことが出来ました。
しかし次第に痛みがひどくなってきます。
痛み止めは基本は貼り薬の医療用麻薬。
頓服の鎮痛・解熱剤は　胃瘻から注入できるように　液体の製剤を用意します。
貼り薬の用量が次第に増えていきました。

癌は次第に大きくなります。
会話をするのも難しくなってきました。
つねにMさんから血の臭いが漂うようになってきます。
熱も繰り返し出るようになってきました。
Mさんは、しだいに不安を感じるようになってきました。

病院の外来受診予約日の数日前に
「緩和ケア病棟に入りたい」とMさんから相談がありました。
緩和ケア病棟は、たいていは順番待ちで、すぐには入れません。
まず入院のための面談がおこなわれることがふつうです。
そこで家から近い病院の緩和ケア病棟に入院面談の予約申込をおこないました。
病院の定期受診予約日に、緩和ケア病棟への入院面談をどうするか
子どもさん達にも集まってもらって
みんなで相談しましょう、ということになりました。

Mさんの癌は急速に悪くなり、
声も聞き取りにくくなってきました。
それだけではなく、薬の飲み間違いなどもおこすようになってきました。
そして病院での診察・病状説明、家族との相談の席で
「どこでもいいから早く緩和ケア病棟に入りたい、家の近くでなくてもいい」
とMさんの希望が出されたそうです。
病院の地域連携室があちこち連絡をとって、
空きのある緩和ケア病棟を見つけましたが
そこは市内といっても　ずいぶん離れた場所にある病院でした。
でも、Mさんは　その病院でいいから、お願いします、と。

入院までの2日間、
私たち在宅チームは　無事に家から送り出せるよう
最後の支援をおこないました。
不足する薬を追加したり、痛み止めを増量したり。
そうしてMさんは　希望どおり緩和ケア病棟に入院されたのでした。


なぜMさんは　急に緩和ケア病棟への入院希望を言われるようになったのでしょう？
息が詰まりそうだ、声が出しにくくなった、というのは、
とても不安になる症状です。
癌が大きくなり、声が出しにくくなってきたMさんは
一人で暮らすことへの不安がとても強くなっていたのでしょう。

しばらく後、Mさんは、緩和ケア病棟でお亡くなりになりました。
Mさん、緩和ケア病棟では、不安な気持ちが　少しは軽くなったでしょうか。

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