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Bさんは71歳、肺気腫のため在宅酸素になっていました。
自宅２階のベッドで生活しており、１階まで下りられず病院への通院もできなくなってきたため訪問診療の依頼でした。

日常生活の上で、ふだんは息切れで困る場面はほとんどありませんでした。
しかし、Bさんは、便の症状に長年苦しんできていました。
便が残った感じがして何回も便意をもよおすとともに、排便のときに痛みがあるのです。これまでに何軒もの医院や病院で大腸・肛門の検査などを受け、いずれも異常なし、とされてきていたのでした。
そうした病院で下剤などが各種試みられていましたが、それでも症状がおさまらず、涙を流すほど苦しんでおられました。
そして排便のためのトイレ移動やいきみで、息切れがするのです。
排便の時には一時的に酸素を増やすなどの対応をおこなう必要がありました。

整腸剤、漢方薬、抗うつ薬など、いろいろ調整して、少しいい方向に向かうように見えた時期もありましたが、効果は長続きしませんでした。
過敏性腸症候群の新薬が出たので、それを試みることにしたのですが、薬の効果が出る前にBさんの体力気力が参ってきて、入院することになりました。

入院してからは息苦しさも急速に悪化。
鎮静薬の使用が開始され、その数日後に亡くなられました。
もっと早く新薬が発売になっていれば、
きっともう少しは楽になっていたのではないか、
と思われることでした。

土日は、日本リウマチ学会に参加してきました。
昨日24日（土曜日）の診療時刻を短くさせていただいたのは
リウマチ学会に参加するためでした。
リウマチ専門医として、新しい情報を知っておくことは欠かせません。
まとまった知識が頭にはいるように
教育セミナーやレクチャーコースといったプログラムを中心に参加しました。

★新型インフルエンザH1N1情報
とくに新しい情報はありません。

本日は都合にて午前11時までの診療です。
ご迷惑をおかけしますが、よろしくお願い申し上げます。

昨日のRCCラジオ、終盤から聞けたのですが、
解説は関根さんでした。
この関根さんの解説が、すばらしかったので御紹介します。

８回、嶋のホームラン。
インコース低めいっぱいのストレート、この球をライナーで
スタンドまで運び込む、これは素晴らしいバッティングです、とべたぼめ。
もう一度打ってみてくれと言っても打てないくらい
素晴らしい打撃です、と。
続く代打前田。結局討ち取られたのですが、
それまでの間　ずうっとほめっぱなし。
東出が出塁して、盗塁するぞと投手に揺さぶりをかける、
この選手は素晴らしいと絶賛。
走れる（盗塁できる）と思えば走っていいよ、というサインが
出ていると思います、と解説し、
直後に東出が盗塁を決めると、今度は野村監督とチームをべたぼめ。
梵が内野ゴロをヘッドスライディングで内野安打にすると
気迫がすばらしい、と絶賛。
この段階で、試合そのものについても、
これは素晴らしいゲームです、と連発。
８回裏、篠田については
この投手は外角のコントロールが素晴らしい、とほめる。

カープの選手は試合中に直接この関根解説を聞いているわけはないでしょうが、
後から「解説の関根さんが　こう言ってほめていたよ」　というのを聞くと
うれしいことでしょう。
がんばろう、と思うでしょうね。
選手を、ほめて伸ばす。

その後、打ち込まれて結局大敗となったわけですが、
大敗にもかかわらず、腹が立つとか無力感とかはありませんでした。
関根さんの解説を聞いていたので
敗戦の中にも、暖かい、明るい希望が　心に光っているのです。

全ての試合を、ぶっちぎり全勝するなんていうことはできません。
勝つ時も、負ける時もある。
負ける時にも応援を楽しみ、試合を楽しみ、
また明日からも応援しよう、と思わせてくれます。
ファンを、ほめて伸ばす。
関根さん、名解説ではないでしょうか。

原爆資料館　無料休憩所の　さくらソフトクリーム。
たしかに、さくら餅のような香り、味がします。
この時期にはよいかも。
日曜日にこども文化科学館から歩いて帰りましたが、
川べりの桜、ソメイヨシノはだいぶ散っていますが、
木によっては　まだ十分花見が楽しめる程度には咲いていました。
この雨でどうなったでしょうか・・・。

★新型インフルエンザ情報
インフル患者が12週ぶりに増加
4月23日14時11分配信 医療介護CBニュース
http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20100423-00000000-cbn-soci

インフルエンザウイルスのうち、新型の割合は61.2%、A香港型は9.7%、B型は25.2%だった
とのことです。
B型が増えてきていますね。
B型は呼吸器症状ではなく下痢嘔吐など消化器症状が中心のこともありますので
注意が必要です。

厚生労働省のパブリックコメント募集です。
予防接種制度の見直しにかかる意見募集について

http://search.e-gov.go.jp/servlet/Public?CLASSNAME=PCMMSTDETAIL&id=495100050&Mode=0

ワクチンを無料化し、定期接種とするチャンスです。
国を動かすのに、多くの人の声が必要です。
４月２３日から募集開始、５月３１日までです。
ぜひ意見を書き込んでください。

ワクチン後進国から脱しましょう。
多くの国では、ワクチンは公費、無料です。
ワクチンがあれば死なずにすんだ、という悲劇を、一人でも減らしましょう。

ちゅるるちゅーら　の　ラーメン、青ヒゲおやじ。
豚骨、細麺に青ネギです。
ネーミングも変わっていますね。
焼き餃子、おろし餃子も食べましたが、とくにおろし餃子は絶品。
北九州に行かれる時には、ぜひどうぞ。

昨日のカープ、勝ってよかったです。
あれで負けてはマエケンも浮かばれませんからね。
打線そのものは悪くないと思いますので
あとは　どう得点に結びつけるか、ですね。

New　England　Journal　of　Medicineという医学雑誌に出た論文です。
世界トップレベルの雑誌です。

Lung function in rescue workers at the World Trade Center after 7 years.
Aldrich TK,他
N Engl J Med. 2010 Apr 8;362(14):1263-72.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20375403
要点
911世界貿易センタービルテロ事件では数千人のニューヨーク市消防局のレスキューが粉塵を吸入した。
１年後には肺機能低下が認められていた。
今回、長期影響をみるために７年後の肺機能の検討をおこなった。
肺機能（１秒量）の障害は継続しており回復していなかった。

緊急事態だったので、
マスクしていても多量の粉塵を吸入したのは
仕方なかったかもしれません。
しかし、粉塵吸入は呼吸機能に良いはずはない。
しかも影響は長期にわたる。
これがデータとして明らかにされました。

黄砂や火山爆発による微粒子なども
おそらく体によくないであろう、と思います。
（私は黄砂で苦しくなります。
黄砂シーズンが終わるまでは、ジョギングを控えています。）

粉塵の吸入による健康被害について
臨床上の疑問点は
肺癌などの悪性腫瘍の発生が増加するのか、
COPDや肺線維症などの良性疾患の発生は増加するのか、
最終的に寿命は変わらないのか短くなるのか、
そして
粉塵吸入後の障害の発生や進行を防ぐにはどうすればよいのか、
ということです。
今後の研究がすすむことを期待したいと思っています。

ちゅるるちゅーら　の　ラーメン、チャーちゅる。
チャーシュー麺のことですね。
チャーシューは器からはみ出そうなほど大きいのが１枚。びっくり。

★新型インフルエンザ情報
とくに新しい情報はありません。

最近の学会や研究会で、気になる光景がありました。
わりと前の方に陣取っている参加者が、
表示されているスクリーンをデジカメあるいはビデオで
ずっと撮影をしているのです。
何人もが、同じ行動をしています。
スライド画面が変わるたびに、何台ものデジカメのシャッターが押されるのです。
（スライドといっても、パワーポイントですが）

何のために撮影しているのでしょうか？
自分が、あとで振り返って詳細に検討するためでしょうか？
それとも学会に参加できなかった仲間のために
持ち帰って報告会をおこなうためでしょうか？
そうであれば許容範囲かもしれません。
しかし、
全く別の目的に利用されない、とは限りません。

学会での発表は、まだ正式な成果発表ではありません。
日本の場合だと、学会発表のときの質疑応答も加味して
論文を仕上げて発表する、ということが多いのです。
正式でないものが、確定したかのように情報がインターネット上に流れた場合、
もう情報を回収、取り消すことはできません。

あるいは
デジカメで細部まで発表原稿をとらえ、
大急ぎで同じような実験をして
本人よりも早く論文発表してしまえば
成果を横取り、ということも不可能ではないかもしれません。
また、
苦労して作った図やグラフの著作権が保護されるかどうか、
これも保証のかぎりではありません。
翌日から、全然知らない人の講演会に
自分のスライドが使われる、ということも起こりえます。

これまで、実験の詳細な条件などは
発表スライドを見ながら必死にメモをとり、
疑問点があれば質疑応答にておこなう、というのが
日本式の学会発表スタイルでした。
デジカメ撮影が横行すれば、
従来の学会スタイルは維持できなくなるおそれがあります。

そういう理由だかどうだか知りませんが、
日本アレルギー学会は、
今春の学会から　発表の無断撮影を禁止いたしました。
学会情報を紹介する医療系マスコミなど一部のみの、許可制になりました。
無断でデジカメ撮影をおこなっている人が
著作権に配慮をするだろう、とは　とても思えません。
それほど目に余る光景だったのです。

これをきっかけに、
学会・研修会での変な光景がなくなることを期待します。

ぼたん　咲きました。八千代椿。
昨年　赤名ぼたん園で購入したもの。
今年のぼたんまつりは５月10～16日だそうです。
http://www.satoyamania.net/event/510162010in.html

★新型インフルエンザ情報
とくに新しい情報はありません。
私が情報収集に活用させていただいているブログでも
新しい情報が出なくなったため
毎日の更新をやめてしまったブログも現れてきています。

カープ、中日戦３連勝、いいですねえ。
この調子でいきたいものです。
３塁側内野席に空席が目立つようです。
ここは安くしてはどうでしょうかね？
学生さんは３塁側内野席をドーンと安くし、外野席と同じくらいの価格にするとか。
学割！！

本日のお勉強
OK-432を用いた胸膜癒着術に伴いアナフィラキシーをきたした１例
日本呼吸器学会雑誌　2009年12月号
東京厚生年金病院内科　柏田　建　先生ほか
要点
子宮内膜癌の両側肺転移、両側癌性胸膜炎による呼吸困難。
胸水ドレナージに続きOK-432による胸膜癒着術を施行したところ
10分後にアナフィラキシーをおこし人工呼吸管理を要した。
これまで文献としてアナフィラキシーが報告されたものはないが
重篤な合併症を呈する危険性を認識することが肝要である。
（患者は72時間後に人工呼吸を離脱したが、
その４日後に癌の増悪のため永眠された。）

癌による悪性胸水（癌性胸膜炎）では、
息苦しいのを軽減してあげるために
まずチューブを胸に装着して胸水をできるだけ減らし、
その後　胸膜癒着術をおこなって胸水再貯留を防ぐ
という方法がよく実施されます。
多くの場合、OK-432（商品名ピシバニール）が胸腔内に注入されます。
多少の発熱はみられますが、
疼痛などの副作用が少なく、効果もまずまず期待できる方法で
使用実績も非常に多いからです。

ただし、製品の特性として
ペニシリンアレルギーの人にはアナフィラキシーなどアレルギー反応を
おこす可能性があります。
ペニシリンアレルギーを事前に予知することは困難なので、
率は低いのだけれども、そういう可能性はあります、
という説明をおこなって承諾書をもらって施行する、というのが実際です。

この論文を読んで、思ったこと２つ。
１：癌末期には癌性胸水をきたすことも多く、
OK-432を使用することも多いので、気を付けよう。
・・・これは全くありふれた普通の感想ですね。
医師が10人いれば10人がそう思うでしょう。

２：もし、この方が在宅医療をおこなっている人なら、どうだったか？
病院勤務医時代には、この視点は浮かばなかった、と思います。
では、少し考えてみますね。
この患者さんは、胸水の処置をおこなって、
結局７日目に癌で亡くなられています。
それだけ癌により全身状態が悪かったわけです。
７日間のうち、３日間は人工呼吸管理を受けています。
この間は、意識がない（薬で意識を落としてある）のが普通です。
最期の１日は意識がないことも普通です。
つまり、
この方に意識があったのは結果的に３日間だけであっただろう、と考えます。

もし、在宅であったならば。
最初はモルヒネを使用・増量で対応したと思います。
モルヒネは呼吸困難に効果があります。
在宅酸素療法も開始しているでしょうね。

それでも呼吸困難がとれない場合には、
翌日には　入院するか在宅医療を継続するか、
本人および御家族の希望を聞いて決定することになります。
もし入院を希望されて病院に連絡すれば、
おそらく今回と同じ結果をたどるでしょう。
同じ処置を受け同じ経過をたどったであろうと思います。

もし引き続いて在宅療養を希望された、としたならば
モルヒネをさらに増量し、
それでも呼吸困難が改善されない場合、
モルヒネの持続注射に切り替えると思います。
多少　眠気がきて、呼吸苦が軽減される程度までは増量を続けます。
さらにそれでも楽にならない場合、
鎮静　を提案することになると思います。
苦しみをとってあげるために、眠る注射を使用しましょうか？
という段階になるわけです。
３日目までには、そういう相談になっているでしょう。
実際に鎮静が開始されるのが３日目、と仮定して
そこまでは意識はあります。
つまり、意識があるのが３日間。

この計算では、仮定条件が多いですが、
胸水に対する積極的治療をおこなっても
（入院し胸水チューブを挿入し薬を注入する治療方法をおこなっても）
モルヒネや鎮静剤での治療だけをおこなっても
「本人に意識がある日数」には変わりがない、ということになります。
さらに、在宅では鎮静が必要ない場合が多いのです。
鎮静剤を使用することなく、最期のほんの直前まで
意識があって会話をしていたというケースはいくらでもあります。
自宅と病院とでは、苦しみの程度や感じ方に、かなり差があるのです。
家にいる安心感や満足感が　そうさせているのでしょうか。
その場合には、意識がある日数は在宅のほうが長い、ということになります。

状態が悪く、もうあと数日、せいぜい１週間程度しか見込めません、
という段階に至っては
はたして胸水チューブを挿入するなどの治療は
意味があるのだろうか？
いまさら痛い思いをしていただく意義はあるのだろうか？
というように思いました。

「本人の希望したように自宅で看取ることができて本当によかった。
最期も苦しまず本当に楽そうで。ありがとうございました」、
と　おっしゃる御家族が　とても多いのです。
在宅医療には　人工呼吸もチューブ挿入もありませんが、
だから不幸だ、ということではないのです。
むしろ、そういうものがないからこそ幸せな最後の時間を共有できるのではないか、と
思ったりしています。

今週の花　モッコウバラ、ツバキ、フリージア、ハウチワカエデ。

★新型インフルエンザ情報
期限切れ新型ワクチン捨てられず…予算なく、いまだ保管中
4月19日1時54分配信 産経新聞
http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20100419-00000504-san-soci

すでに輸入ワクチンは使用期限が切れてきています。
廃棄にもお金がかかるのだけれど
厚生労働省は廃棄費用を計上していなかった、とのことです。

しかし、保管にもお金がかかります。
廃棄が遅れれば遅れるだけ、保管費用がたくさんかかります。
期限が過ぎたら捨てる。
こんな簡単なことが、なぜできないのか、不思議ですね。
コンビニ業界、食品業界の人からみると
信じられない事態でしょう。

もっとも、コンビニで、まだ食べられる弁当を
賞味期限切れというだけの理由でどんどん捨てている、
というのも問題だ、とは思いますが。

昨日は、
こども文化科学館プラネタリウム　はやとくんのおつかい
を見にいきました。
RCC本名アナウンサーがナレーションを担当している番組で
じつはまだ見に行ってなかったのです。
最終日の最終回投影でようやく見ました。
良い番組でしたよ。

こども文化科学館のプラネタリウムは、
非常に大きく立派な設備（ドーム、投影機）を備えているのですが、
ちょっと古くなってきており
プログラムは自分たちで作らなければなりません。
（コンピュータ連動、プロジェクタで投影するタイプのプラネタリウムは
市販の番組を購入してくれば投影ができます。）
毎シーズン　オリジナル番組を製作するプラネタリウムは
国内にはもうほとんどありません。
本当にご苦労様です。

さて、こども文化科学館は開館３０年です。
こども文化科学館３０周年記念プラネタリウム番組が
夕凪の街　桜の国
です。
原作は　こうの史代　さん。

いったい、プラネタリウムで　どういう番組になるのでしょうか？
楽しみですね。
投影期間は４月２４日（土）から９月５日（日）です。
ぜひ御覧になってください。

ちゅるるちゅーら　の　ラーメン、白ヒゲじいさん。
豚骨、細麺に白ネギです。
焦がしネギのトッピングは無料でご自由に。
これはおいしいので、たっぷりとかけます。
このあと数時間ほど運転して帰るので、満腹になって眠気がこないよう
替え玉はしませんでした。

★新型インフルエンザ情報
全国でもB型、A香港型が増加
4月16日13時25分配信 医療介護CBニュース
http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20100416-00000000-cbn-soci

４月１６日厚生労働省の発表で、
新型インフルエンザ2009A/H1　は79.3%まで減り、
かわってB型(15.8%)、A香港型(3.3%)の割合が増えている。
とのことです。

広島での実感と合致しますね。

うがい手洗いを継続しましょう。

カープ、２試合続けてサヨナラ勝ち！
うれしいじゃありませんか。
昨日の試合は、前半でもうダメかと思っただけに
うれしさも倍増ですね。
球場に空席が目立ちます。
行ける人はぜひ球場に足をお運びください。

さて、もう少しクツのお話。
平成の歩き方14で少し御紹介しましたが、
くつの中敷きは　取り替えることができます。
用途にあった中敷きにする、というのは
スポーツマンはごく当然のようにおこなっていることなんですよ。

大型スポーツ店にいくと、中敷きを各種売っています。
膝などに不安のある人は　クッション性を上げるために
中敷きを交換することを考えてもよいかもしれません。
これは店員に御相談ください。

私は某社のくつは中敷きを交換してはいています。
そのままだと足にイマイチフィットしないんですが、こうすれば大丈夫。

ちなみに
大半の人もそうだと思いますが、
私の足は左右で大きさも形もちがいます。
スキーのときは　いつも左足が痛くなっていたので
今は足にあわせて中敷きを作ってもらい使用しています。
足裏のアーチも少し高めるような中敷きにしてもらいました。
それからは痛みもなく快適に滑れるようになっています。
中敷きは　くつにとって大切な要素なんですよ。

九州に行ったときに連れて行ってもらったお店。
ちゅるるちゅーら 　ら・みぃえん （Chururu Chu-ra ら・みぃえん）
変わった名前のラーメン店です。
北九州市八幡西区永犬丸。　←　これも読めない地名ですね。
http://r.tabelog.com/fukuoka/A4004/A400404/40000645/
FBS福岡放送（テレビ局）主催の九州ラーメン総選挙2008　で３位になった店です。
http://www.fbs.co.jp/kanshasai/ramen2008/
2009　というのが見あたりませんから、ランキングとしては最新でしょうか。
15時前に行ったのに、行列でした。
豚骨がベースで、魚介スープの比率を選ぶことができます。
面白い方法ですね、
何回も通って全部の組み合わせを試したくなります。
なお看板に出ているのはヨン様ではなく、ヨン様似の店員なんだそうです。

★新型インフルエンザ情報
とくに新しい情報はありません。

広島市では、成人の百日咳が流行しています。
例年より、ずいぶん高いレベルで推移しています。
咳が長引くときは百日咳のことがありますので、受診してください。

本日のお勉強
成人遷延性咳嗽患者における感染後咳嗽の臨床的検討
日本呼吸器学会雑誌　2010年3月号
倉敷中央病院呼吸器内科　石田　直　先生ほか
要点
2006年7月から２年間の検討。
３週間以上、８週間未満持続する咳嗽を訴えて受診し、胸部レントゲン異常のない成人218例。
感冒後咳嗽　　　　　　　21.1%
マイコプラズマ気管支炎　 5.5%
クラミドフィラ気管支炎　 4.1%
百日咳　　　　　　　　　 9.2%
全部加えると、感染後咳嗽は全体の39.4%を占めた。
家族内感染、集団内感染を予防するためにも、早期診断と適切な治療が必要であり
診断基準の確立と迅速診断可能な検査法の普及が望まれる。

他のデータでは
咳喘息　　　　　8.7%
気管支喘息　　　7.8%
アトピー咳嗽　　4.1%
合わせるとアレルギー性の咳は　20.6%　であった。
ということも報告されています。

今回の検討で、
成人の長引く咳の　およそ１割が百日咳です。
広島市でも成人の百日咳が増加しています。
成人の百日咳は、小児ほど典型的な咳を示さないことがあります。
無治療だと初期には百日咳菌をまきちらすことになりますので、
同居の乳幼児などに感染をおこす危険性があります。

長引く咳は、医療機関を受診し検査治療を受けてください。
また乳幼児のワクチンは、きちんと受けましょう。

生ういろう、季節限定の桜ういろう。
下松サービスエリアにて。

★新型インフルエンザ情報
とくに新しい情報はありません。

昨日から、とある専門学校で
臨床医学の講義をはじめました。
木曜日午後なら、ということでお引き受けしたものです。
これまでにも介護福祉士や看護の専門学校で講義してきたことが
ありますから、講義の経験はありますが、
やっぱり準備に時間はかかり、緊張もします。
第１回の講義が無事終わり、昨夜は祝杯でした。

数年前に書かれた教科書をテキストとして使用するのですが、
けっして古い教科書でもないのに
すでに現実と乖離した内容があります。
医学の進歩は、すごく早いのです。

最新の知識、新しい考え方も講義で紹介していきますが、
それとて数年後には　古い知識　になっていきます。

教科書を疑え
先生を疑え

医療・医学に従事する者は、一生が勉強です。
みなさんといっしょに、がんばっていきましょう。

緩和ケア　について
知っている、聞いたことがある、という人は
クラスで２－３割というところでした。
知名度はまだまだですね。
講義のなかで緩和ケアのお話も　少し紹介していきます。

ぼたん　　きれいに咲きました。いい香りです。

★新型インフルエンザ情報
とくに新しい情報はありません。