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減感作治療

先日も電話で問い合わせがあったのですが、
通年性アレルギー性鼻炎なのですが、ハウスダストの減感作療法をおこなっていますか？　と。
現在　よい抗アレルギー薬が出来ているので、
ほとんどの患者さんでは減感作療法はおこなわなくなりました。
なおりが悪い場合にはお薬手帳を持って当院に御相談ください。
まずは現在の治療の見直し、組み立てなおし　から開始しましょう。
院長はアレルギー専門医で、抗アレルギー薬の使い分けは得意分野です。

それでもどうしてもコントロールがうまくいかない、という場合には
そこではじめて減感作療法も考慮　ということになります。
抗アレルギー薬にアレルギーをおこす、という人もあり、その場合には薬物治療はとてもやっかいで、適用できないこともあるのです。

現行の減感作療法は、
・当初は通院回数が非常に多く、また長期間の治療となります。
・大きなアレルギー反応をおこしてしまう危険性があります。
・毎回注射するので、患者さんは当然痛いです。
・医療費設定がとても安く、医療機関にとって手間ばかりで利益にならない。
患者さんにとっても当方にとっても、あまり推奨しにくい治療法です。
舌下免疫療法が可能になれば、いいのですが。

本日のお勉強
アレルゲン標準化の現状
アレルギーの臨床　2009年8月号
山梨大学耳鼻咽喉科・頭頸部外科　増山敬祐先生
要点
日本では免疫療法に用いられる標準化抗原がスギのみである。
日本アレルギー学会は標準化アレルゲンの整備に動きだしている。
スギ舌下製剤は２－３年後の臨床治験を目標にしている。
ダニアレルゲンの標準化にも早急に取り組む予定である。

早く舌下免疫療法が可能になることを期待しましょう。

かるが浜の風景。緑がいっぱいです。南国ムード。

★新型インフルエンザH1N1情報
広島市での患者数が急増しています。
市全体での定点あたり患者発生数が　8.56人となりました。
ちなみに10人を超えると注意報レベルです。
区別にみると安佐南区、安芸区は15程度あり、注意報レベルになっています。
当院は中区なので、市では最も患者数が少ない地域ですのであまり実感ありません。
広島市の患者動向は、以下のＨＰで確認できます。
http://www.city.hiroshima.jp/shakai/eiken/kan_center/syh_graph/influ_new/inf_new.htm
広島市の学級閉鎖・学年閉鎖リスト
御紹介できないくらい、多くの学校で流行しています。
http://www.city.hiroshima.jp/www/contents/0000000000000/1243480460777/index.html

藤田知事ネタで２本。
広島長崎でオリンピック誘致という話について
県は事前に聞いていない、
県の協力はいらないということなんでしょう、
みんなで一致して誘致することはできなくなりました、
という主旨の発言をしています。
あのですね、
あとちょっとで辞めていく人に先のことをあれこれ言われたくないものです。
よほど秋葉市長がキライなのでしょうが、
辞めていくのだから政治家としてうまいこと言えないものか。
オリンピックいいですねえ～県としても話が来たら考えましょう。
次の県知事によく申し送っておきますよ、
くらいのことは言えると思うのですけれど。
最後っ屁をかまして　どうする。

２つめ
鞆の浦景観訴訟（と呼んでおきます）
県が控訴を決めたそうです。
司法の決定に行政がブツクサ不満を述べて控訴をおこなう。
これ、何とかならないものでしょうか？
司法の判断を尊重する気がまったくない。
控訴により時間と訴訟費用がかさむわけであり、
控訴に時間と費用をかけるのではなく、
とっとと次の政策・対策を打ち立てればよいと思うのです。

県が控訴しても、藤田知事は辞めてしまって、いなくなります。
これも最後っ屁ですね。
控訴の決定は行政の長（県知事や福山市長）が下すわけですから、
２審以降の裁判費用は知事や市長が個人で支払うようにすれば
どうでしょうか？　（うーん、さすがに無理か）

次の選挙では、立つ鳥跡を濁さず、という知事を選びたいものです。

白い花のアレンジメント

★新型インフルエンザH1N1情報
新型インフルエンザワクチンの正式な実施要綱、実施要領が発表されました。
基本は10月２日に発表されている「案」と同じようですが、
つい先ほど確認したばかりの情報ですので、あとで読み込んでみます。
（本日午前１時すぎの配信情報です。）

ワクチン接種医療機関ですが、
京都府の場合、全医療機関の83%が手を挙げたそうです。
Yahooニュース　10月13日23時9分配信 京都新聞
http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20091013-00000024-kyt-l26
83%と聞くと、
そんなに多いのか、じゃあいつもの医療機関で大丈夫だな、
と安心されるかもしれませんが、
自院の医療従事者（医師・看護師）に接種するだけで患者には接種しない医療機関も
手を挙げておかないとワクチンが配給されません。
優先接種対象者に接種する医療機関かどうか、は
とりまとめて後日発表されることになります。

広島県の取りまとめ作業は京都府より３日程度遅れていますので
もうしばらくお待ちください。

広島市民病院がおこなっている医療者がんセミナー、
今回はがん性疼痛がテーマです。
10月15日（木）18時から　広島市民病院10階講堂

広島市立広島市民病院拠点病院
「医療者がん研修会（がんセミナー）」
Pain Management
―がん性疼痛を中心に―
講師：近畿大学医学部附属病院緩和ケア室准教授　原　聡

医療関係者のための研修会です。
医療関係のみなさま、ぜひ御参加ください。

写真は　かるが浜。
人工砂浜で、海岸はきれいに整備されています。

★新型インフルエンザH1N1情報
季節性インフルエンザワクチンを接種すると、新型インフルにかかりにくいか、どうか？

この設問に対し、２つの逆な回答が出ています。
１：カナダ　マニトバ州では医療従事者への季節性ワクチン接種をストップしています。
季節性ワクチンを接種すると、新型インフルエンザにかかる率が倍になる、という結果が出たためです。
http://www.canada.com/health/Health+care+workers+dropped+from+Manitoba+seasonal+vaccine+list/2071741/story.html
カナダでは他の多くの州でも、65歳以上と長期入所者に限り季節性ワクチン接種をおこなっており、他の人への接種はストップしています。
この情報は以下のサイトに紹介されています（10月7日付け）。
http://blog.goo.ne.jp/tabibito12/e/7830d39fa91c493eb1571b09e00435f6

２：メキシコでの調査では
季節性ワクチンを接種すると新型インフルを８０％予防できる、としています。
季節性ワクチンを接種した人では新型インフルでの死亡が少なかった、と。
http://www.afpbb.com/article/life-culture/health/2650355/4728901

つまり、季節性ワクチンをうつべきかどうか、カナダとメキシコでは正反対の調査結果となっています。
現時点ではメキシコの調査は症例数が少なく、カナダのほうが信頼性が高いように思いますが、最終結論はまだ出せません。

今年は季節性ワクチンの生産量が少なく、希望者全員に行き渡らない可能性も高いのですが、接種希望がかなわなくても悲観はしなくてよいのかもしれません。
ワクチン欲しいワクチン欲しいと探し回るのではなく、なければないでいいや、というくらいのスタンスでよいのかもしれません。
輸入ワクチンは国産と製造方法が違いますので、副作用もまだよくわかっていません。無理して輸入ワクチンを受ける必要もないかもしれません。

で、結局どうすればいいのでしょうか？
当院では、季節性ワクチンも新型ワクチンも両方おすすめしています。
季節性ワクチンが入手できなかった人については、過度に心配する必要はありません。
ワクチンを求めて医療機関に電話をかけまくったりする必要もありませんし、そういうことはやめて下さいね、事務が手を取られて受付が混雑しますので。
うがい手洗い咳エチケットをしっかり実行しましょう。
バランスよい食事、十分な休養・睡眠をとりましょう。
不必要な人混みへの外出はひかえましょう。

いい天気が続きますね。
昨日は本当に久しぶりに家族で釣りにでかけました。
お弁当をもって、呉の手前にある狩留賀（かるが）浜です。
ここは駐車場が有料ですので人が少なく、ゆったりできます。
トイレなど設備もきれいで、気持ちよいですよ。
ペットは禁止ですので、御注意ください。
近くのベイサイドビーチ坂、呉ポートピアなどは駐車無料ですのですごい人でした。

で、のべ竿１本を持ってサヨリ釣り。
エサはアミエビを使う人が多いのですが、私は使いませんので、手や車が臭くなりません。
日差しは強く、10尾釣ったところで終了。
短い時間でしたが、いい気分転換になりました。
獲物は夕食の吸い物と刺身でおいしくいただきました。
狩留賀浜、おすすめですよ。

★新型インフルエンザH1N1情報
あまり大きな動きはありません。

新型インフルエンザ重症化予防には食生活の改善を

10月7日、昨年のノーベル医学賞モンタニエ氏が日本記者クラブで講演したそうです。
http://www.iza.ne.jp/news/newsarticle/living/health/310217/
野菜、果物などしっかり摂ることが大切だ、と。

この発言の一部は、モンタニエ氏がフランス人なので要注意です。
イギリスの食生活は貧しく、そのためフランスやイタリアに比べ死亡者が多いのだ、
と述べているものですが、
半分は事実でしょうが半分はフランス人のイギリス人に対する偏見が混じっていて割り引かないといけないかもしれません。
（実際、イギリスの食事でバランスよくおいしい物、まともな物はほとんどありません。
私がロンドンの王立ブロンプトン病院に行っていた時も
おいしかったのは日本料理店だけでした。その点はモンタニエ氏に同意。）

私は以前からジャンクフード（栄養バランスの悪い高カロリーだけの食品のこと。ハンバーガーやスナック菓子類が相当します）をやめよう、減らそうと当ブログで述べてきました。
こうしたジャンクフードは、野菜類や海藻類などはほとんどなく、栄養バランスが悪いのです。
子どもにはジャンクフードでなくちゃんとした食事をさせるべきだと思っています。
ハンバーバーを子どもに食べさせている親子を見ると、将来が非常に心配なのです。
死亡したり重症になった子どもの普段の食生活が聞き取り調査できればモンタニエ氏の説が証明できるかもしれませんが、実際には聞き取り調査なんてできませんね。

＜タイ式やせ薬＞死亡例含め健康被害が多発　注意呼びかけ
Yahooニュース　10月9日20時41分配信 毎日新聞
http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20091009-00000106-mai-soci

タイ式の「ホスピタルダイエット」と称するやせ薬の服用で健康被害が多発しているとして、厚生労働省は９日、個人輸入をしないよう注意を呼び掛ける文書を関係機関に配布した。０２年以降、２件の死亡ケースを含む１１件の被害が報告され、麻薬及び向精神薬取締法で個人輸入が禁じられている成分の入った薬もあったという。
同省によると、「ホスピタルダイエット」はタイの病院が身長や体重に合わせて処方するダイエット薬との触れ込みで、インターネット上に多数の輸入代行業者がある。複数の錠剤やカプセルがセットになっており、食事療法に使われる「マジンドール」や鎮痛剤、抗うつ剤、向精神薬の成分などが検出された。いずれも日本では医師の処方が必要で、向精神薬の無許可輸入には懲役１年以下か２０万円以下の罰則がある。

緩和ケアには直接関係ない内容に思えるかもしれませんが、
癌患者の中に根が同じ間違いをおかしている人が時々いますので紹介したニュースです。
この問題は、ニセ科学・ニセ医学の問題の一つでもあります。

医学の限界、というものがあります。
第一線の医者ががんばって、がんばって、それでも現在の治療成績がこれくらい、というデータを、限界を、知って欲しいのです。
楽してやせられる薬とか、飲むだけで万病に効く水とか癌が消える漢方とか、
「これはおかしい、あやしい」と思って欲しいのです。
こういった「楽に××できる」というものに、ひっかかって欲しくないのです。

まがいものに頼るのではなく、私たちに御相談ください。
私たちと一緒にがんばりましょう。

姪が新婚旅行で別府温泉に行って来ました。
おみやげのカステラ。

★新型インフルエンザH1N1情報
タミフル耐性ウィルスがヒト→ヒト感染した可能性。
Yahooニュース　10月8日0時1分配信 時事通信
http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20091008-00000000-jij-pol

タミフルが効かない、こわいなあ、と思われたかもしれません。
タミフル耐性であっても、治療薬リレンザがあります。
本年度については、あまり恐怖に感じる必要はありません。
２－３年後には2009H1N1はほぼタミフル耐性になると思いますが、今年は大丈夫。
ご安心ください。

タミフルでほとんどの場合２日程度で熱は下がります。
タミフルで治療しても３日熱が続く場合には、肺炎などの検査、
およびリレンザへの切り替えが必要なことがありますので
受診してください。

オバマ氏はまだ大統領になったばかりで、実績はこれから、というように思っていましたが、
超大国の大統領が　核兵器のない世界を目指す　と宣言したということは、
やはりそれだけでもすごいことなのでしょう。
秋葉忠利広島市長の談話も掲載されています。
Yahooニュース　10月9日21時48分配信 毎日新聞
http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20091009-00000129-mai-soci
テレビ報道で一つだけ気になったのは、
核なき世界を　という字幕やアナウンスがあったことです。
オバマ大統領が言ったのは　nuclear weapons です。
つまり「核兵器なき世界」と言っておりますが、「核なき世界」とは言っていません。
原子力発電をどうするか、については言っていないのです、テレビ局もそんなことはわかっているでしょうに、なんで核なき世界と報道する局があるのでしょうね。

今回のニュースをきっかけに、
改めて、平和について　私どもに出来ること　を考えてみたいと思いました。
日々私どもに出来る範囲でコツコツとりくみたいと思います。

さあ、オバマ大統領を、ぜひ広島にお招きしましょう！

しろくま　宇治金時。
ストロベリーもありましたが、それは購入せずパスしました。しろくま計４種類あります。

★新型インフルエンザH1N1情報
インフルエンザ：季節性ワクチン副作用で２人死亡－－昨年度

厚生労働省は２９日、０８年度に使われた季節性インフルエンザワクチンの副作用報告が、死亡２例を含め１２１例あったと発表した。接種したのは推計約４９００万人で、副作用が起きる率は１００万人に約２・５人。厚労省は「新型インフルエンザの国産ワクチンも、副作用の危険はほぼ同じ」と説明している。
http://mainichi.jp/select/science/news/20090930ddm012040172000c.html
死亡例についての詳細な解析はまだ入手できていません。
この時期に厚生労働省がワクチン副作用報告を発表するのは、偶然なのでしょうか。
ワクチンが足りない！　私たちにもワクチンよこせ！　という声は
少し沈静化するかもしれませんね、それを狙ってのタイミングでしょうか。

季節性インフルエンザでは、毎年インフルエンザで１万人が死亡しています。
ワクチンでの死亡は5000万人のうちの２名。
きわめて安全なワクチンである、というのが医師の考え方です。
新型ワクチンも国産はほぼ同レベルと予測しています（同じ製造方法なので）。
輸入ワクチンの副作用については、まだちょっと何とも言えません。
中身・製造方法が違うのです。
もちろんワクチン副作用に対しては十分な補償をおこなう必要があります。
国家補償制度が適用されることになっています。

のぞみの会　10/17
一般の方も参加できるようです。
ぜひ御参加ください。

日時 ： 2009年10月17日（土）14：30～16：00
場所 ： 県立広島病院　外来棟２階　講堂
広島市南区宇品神田1丁目 5-54 TEL： 082－254-1818
講演講師 ： 楢原　啓之　先生（広島大学腫瘍内科診療科長がん治療学特任教授）
土井美帆子　先生（県立広島病院　臨床腫瘍科　部長）
演題名 ： 「乳がんの化学療法　特に再発乳がんについて」
参加費 ： のぞみの会の会員は無料、一般500円

お問い合わせは　のぞみの会　まで。
http://ww5.enjoy.ne.jp/~nozominokai/index.htm

しろくま　ミルク金時。

★新型インフルエンザH1N1情報
新型インフルエンザワクチン接種、ようやく広島県で動きがありました。
昨日　県から書類がきて、
１：接種医療機関になるかどうかの希望、
２：優先接種ワクチンが必要な医療従事者の数を、
10月14日必着で返信せよ、とのこと。
当院は当然ワクチン接種医療機関に手をあげています。
ちなみに、接種希望数は医師・看護師のみで返答しております。
送られて来た書類は10月２日の担当者会議の資料のままで、すでに周知の内容でした。
厚生労働省ＨＰで読むことができます。

広島県では10月下旬をメドにワクチン接種医療機関を公表するそうです。
妊婦の接種が開始になるのは11月初旬～中旬頃になりそうです。
厚生労働省の先日の発表では、10月19日に接種開始目標だそうですが、可能な地域は日本全国ほとんどないでしょう。

内科学会の腫瘍内科特集号に、緩和医療の側からの論文が掲載されています。
ちょっと前なら考えられないことでした。
時代は変わってきつつあります。
がん診療連携拠点病院に緩和ケアチーム設置、緩和ケア外来設置が義務付けられたため
緩和医療への認識が一気に広まっている、という背景があるのです。

本日のお勉強
特集　腫瘍内科の現状と展開
腫瘍内科と緩和医療の接点
日本内科学会雑誌　2009年８月号
埼玉医科大学国際医療センター　緩和医療科　奈良林　至　先生
要点
緩和医療は、普段がん診療に携わっている医師ですら、終末期の患者に行うものと誤解をしていることが少なくない。
腫瘍内科と緩和医療は相対するものではなく、相補的に患者に関わってはじめて治療・療養の質が向上することをがん診療医は認識する必要がある。

緩和ケアとガン治療の連携が大切、しかし、うまくいっているのは、まだ一部の病院だけです。
奈良林先生の指摘のように、まだまだ緩和ケア医の出番が遅いことが多いのです。
ベテラン医師、とくにベテラン外科医は、
「自分は患者を最期まで診てきた、診る能力がある。緩和ケア医の力は必要ない。」
と腕前を過信しているケースも結構多いです。
緩和ケア研修会などへも　こうした医師は出席しようとしません。
ベテラン医師の下で働いている研修医が困ってこっそり我々にアドバイスを求めに来たりしていました。

がんになったら緩和ケア。
がんと診断されたら、がん治療と同時に緩和ケア医にも御相談ください。

さらに先を目指して。
がん治療と緩和医療を同時にスタート、という考え方はじょじょに広まってきつつあります。
しかし、その場合でも、「最初は緩和ケアの占める割合は少し」で、経過とともに緩和ケアの比率が高くなる、という模式図になっているものが多いです。
私が研修を受けた師匠、聖路加国際病院　林敏章先生の提唱しているのは、初期からもっと緩和ケアの比率は高くあるべきだ、という考えです。
ですから、がん治療の「初期段階から　がん治療と緩和医療は半々の比率」。車の両輪という位置づけで緩和医療の重要性を訴えています。
この模式図はまだ医療関係者でもあまり知られていません。
林先生の教えを受けた者、講演を聴いた者しか　まだご存じないでしょう。
もっともっと緩和ケアが当たり前に受けられる時代がくるよう、がんばりたいと思います。

今週の花
クジャクソウ、ノコンギク、レモンバーム、アメジストセージ、ミズヒキソウ、トウワタ。

★新型インフルエンザH1N1情報
学校で流行が広がっています。学級閉鎖、学年閉鎖など10月7日時点で報道されているのは、以下のとおりです。
広島市のホームページ、トップページからのリンクで確認できます。
http://www.city.hiroshima.jp/www/contents/0000000000000/1243480460777/index.html

広島県瀬戸内高等学校、広島城北中学校、広島城北高等学校、広島文教女子大附属高等学校、大芝小学校、中筋小学校、幟町小学校、己斐上小学校、温品中学校、可部小学校、広島大学附属小学校、広島大学附属東雲中学校、江波中学校、ノートルダム清心中学校、五日市観音西小学校、祇園東中学校、皆実小学校、緑井小学校、広陵高等学校、祇園中学校、川内小学校、翠町中学校、安佐北中学校、東浄小学校、文化服装学院　広島校、広島女学院中学校、広島女学院高等学校、広島県立安芸南高等学校、原小学校、八木小学校、修道中学校、安西中学校、比治山小学校、亀崎中学校、神崎小学校、伴中学校、広島県立安西高等学校、広島県立広島井口高等学校、船越中学校

うがい手洗い咳エチケットを徹底しましょう。
体調の悪い人は外出しないで家でじっとしていましょう。

サージカルマスクはＮ９５に負けない

先日、発熱と息苦しさを訴えて患者さんが来院しました。
ダチョウ抗体マスクをしておられました。
発熱後、家族にこのマスクをつけるよう強制されたそうです。
実物（装着している人）は初めてみましたが、どうやらN95相当のようでした。
息苦しさは、マスクのせいでした。

「息苦しいのは、このマスクのせいです。
このマスクは医療者向けの高機能マスクで、一般の人には使いこなせませんよ。
普通の不織布マスクにしてください。」
という指導をおこないました。
（もちろん熱の原因調べと治療はおこなっています。）

近畿医療福祉大学　勝田先生　のブログ（10月3日）に
サージカルマスク（不織布マスク）はN95に負けない、というカナダの記事が紹介されていました。
新型インフルエンザ・ウォッチング日記
http://blog.goo.ne.jp/tabibito12

* カナダ発。McMaster大のMark Loeb氏チーム。発表はＪＡＭＡ（米誌）。
* オンタリオ州８病院の看護師４４６人対象。無作為抽出で通常のサージカルマスクとＮ９５（フィットテスト済→スキマから漏れるなどのお粗末は排除）比較。
* サージカルマスク群で感染したのは２３．６％、Ｎ９５群で感染は２２．９％。
差は１％であり、有意差はなし。

＝サージカルマスクとN95は感染防御にほぼ同等だ、というのが結論です＝

ソースはＴｈｅ　Ｃａｎａｄｉａｎ　press　だそうです。
http://www.google.com/hostednews/canadianpress/article/ALeqM5gFfEfCDQQ81CTYDT7J803FOVmBHQ

一般の方は普通の不織布マスクを御使用ください。
高機能マスク（N95、ダチョウ抗体マスク等）は医療者向けです。
N95マスクは息苦しくなるので、トレーニングされた医療者しか正しく使用できません。
正しく装着しないならば、空気が横からつつぬけとなり、防御マスクの意味はありません。
「高額な商品のほうが良いだろう」、とは考えないで下さいね。
ないほうがまし、という事例を実際に経験していますので。

バラのおすそわけ頂戴しました！

市民公開講座の御案内です。
緩和医療の分野の先駆者、山崎先生のお話をおうかがいしましょう。

終末期における苦痛からの解放
～鎮静（セデーション）について考える～
日時：2009年10月24日（土）13:30-16:30
会場：広島県健康福祉センター７階　中会議室
（南区役所西隣）
講師：山崎章郎さん（ケアタウン小平クリニック院長）
参加費：500円
定員：100名。先着。
申込み：往復ハガキに１枚１名
詳しくは広島・ホスピスケアをすすめる会までお問い合わせください。
http://www.hospicecare-hiroshima.org/

今週の花　ミズヒキソウ(赤)

★新型インフルエンザH1N1情報
京都府では10月4日に、医療者向け新型インフルエンザワクチンは３万人分と
説明会があったそうです。
Yahooニュース　10月4日23時9分配信 京都新聞
http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20091004-00000028-kyt-l26

人口比率でいくと、広島県では２万人分になるはずです。
広島県からはまだ動きがありません。
医療関係者とは言っても、受付や薬剤師、検査技師などは数に入っていません。
直接患者を診療する医師と看護師のみが対象となっています。