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昨日も暖かかったですね。
今日から土日にかけてどんどん寒くなる予報です。
日本海側では雪になるかもしれない、とのこと。

雪がふると動けなくなる車がでてきて
大渋滞になることがあります。
チェーンを装着すれば　少なくとも脱出は出来るはず。
ということで
チェーンを義務付けしましょう、という話になっています。

大雪時のチェーン装着を義務化へ　国交省方針
日本経済新聞　2018/11/15
https://www.nikkei.com/article/DGXMZO3780395015112018CR8000/

私どもは
4輪駆動・4輪スタッドレスに加え
必ずチェーンも携行しております。
スキー場に行く時には　チェーンは2組持参します。
金属チェーンは走行中に切れてしまう可能性もあるからです。

チェーン義務化で、降雪時の問題は解決されるでしょうか？
その後、具体的な世の中の動きがまったく見えてきませんねえ。
広報不足のように思いますが。

乳ぃーずの物語　カチョカヴァロ
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Japan Cheese Award ジャパンチーズアワード2018では、
パスタフィラータ 熟成部門でカチョカヴァロが金賞を受賞しております。
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★新型インフルエンザ情報
とくに新しい情報はありません。

昨日は雨でした。
急に強く降ったり、ほぼやんだりの繰り返し。
これが往診・訪問診療にとって　困るんですよねー。
まあ、運のよいことに　ほとんど濡れずにすみましたけれど。
今日は雨予報ではないので、降らなければいいですねえ。

昨日は中区医師会　吉島ブロックの忘年会でした。
今年から来年にかけて吉島エリアに新しい診療所・診療科が何軒か加わります。
吉島エリアの患者さんは　吉島エリアで対応する。
それが私たちの目標であります。
それが出来るような状況になりつつあります。
吉島地区では在宅医療の勉強会もはじめています。
住み慣れた場所で最期まで。
吉島地域はそれが出来る地域に進化してきておりますよ。

発泡にごり酒が好きです
瑞冠　純米大吟醸　kasumi
これは勢いよく発泡します。いいですね！
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雨が降ると、往診・訪問診療のときは大変です。
どうしても濡れて、体が冷えてしまうんですよね。
雨に濡れた格好で　患者さんの部屋にあがりこむ、ということも出来ませんしねー。
今日は患者さんに　（先生の）手が冷たい、と言われてしまいました。
気をつけているつもりなんですけども。

さて、
当方は免疫の専門家であります。
とはいっても、最新の「分子免疫学」とか「遺伝子免疫学」ではなくて
その分野が大きく広がる直前の「細胞免疫」の　最終世代なんです。
しかも、リンパ球の研究ではなく、自然免疫系（マクロファージ）のほうの研究をおこなっていました。
免疫の流行の主流ではなく傍流と言えるでしょうか。
もうふた昔以上の、時代遅れの話なんですが、
それでも　一般の内科医よりは免疫には詳しいし、それなりの知識もあるし興味も持ち続けたいと思っています。
そこで内科学会のこの講演会は　行かねばなるまい！と。

日本内科学会学術集会
第46回　内科学の展望（大阪国際会議場）
内科医、general physicianに必要な免疫・炎症学update
要点（一番気になったところだけ）
癌の免疫治療は21世紀になって２つの大きな進展があった。
一つは　ブレーキをはずす、という方向の　免疫チェックポイント治療。
PD-1などに代表されるものである。
しかし、これは夢の治療法、誰もが受けるべき治療法ではない。
たとえば　免疫を抑制しているT細胞にもPD-1が発現している場合には
抗PD-1治療をおこなえば　免疫抑制がさらに強くなってしまうことになる。
PD-1治療で、がん転移があっという間に進行してしまった例も知られてくるようになった。
PD-1治療は　どういう人に適用すべき、どういう人には適用すべきではない、というのが
まだ明らかになっていない。

もう１つは癌を特異的に殺す細胞を増やす方法で、CAR　T細胞療法と呼ばれる。
癌細胞に特異的な抗原を見つけ、それに対応する抗体を作ることができれば、
あとはその遺伝子をT細胞に組み込めば
癌細胞に特異的に反応するT細胞を作り出すことが出来る。
現在　CD19が発現している白血病に対し実用化されており
非常にすぐれた成績を出している。
日本でも近々認可される見込みである。
日本では多発性骨髄腫に特異的な抗原を見つけ出しており
数年内に臨床治験がはじまる可能性がある。
この分野は世界的な競争がおこなわれているところである。
＊＊＊

CAR　T細胞療法も、非常に高額な治療法になるそうです。
しかし、そこに至る手間ひまを考えると
超高額になってもやむをえないような感じです。

グリル梵　の　ビーフヘレカツサンド
新大阪駅の、JR在来線側のショップ内にありました。
551蓬莱の店を探している時に発見。
一度食べたかったんですよ、うれしい。

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体調がまだ完全回復ではないので
昨日の日曜日は外出予定なし、家にいてもテレビの前でゴロゴロするしかないところでした。
どうせ座ってゴロゴロしているだけなら、ということで
大阪での内科学会の学術集会「内科学の展望」に出席してきました。
内科学会の専門医を更新するのに、必要な点数を集めておかねばならないのですが
行ける時に行っておかないと。
この内容については明日に。

さて、
ACP（アドバンス・ケア・プランニング）の取り組みをひろめましょう、
ということになっておりますが、
英語そのままでは　面白くない。
ということで愛称が募集されておりました。

「人生会議」　なんですって。

以下の２つの厚生労働省のホームページを時間のあるときに御覧ください。

ACP（アドバンス・ケア・プランニング）の愛称を「人生会議」に決定しました
人生の最終段階における医療・ケアについて、本人が家族等や医療・ケアチームと繰り返し話し合う取り組み、「ACP(アドバンス・ケア・プランニング)」について、愛称を「人生会議」に決定しましたので、お知らせします。
厚生労働省　2018年11月30日
https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_02615.html

自らが望む人生の最終段階における医療・ケア
誰でも、いつでも、命に関わる大きな病気やケガをする可能性があります。命の危険が迫った状態になると、
約７０％の方が医療・ケアなどを自分で決めたり、望みを人に伝えたりすることが出来なくなると言われています。
自らが希望する医療・ケアを受けるために、
大切にしていることや望んでいること、どこで、どのような医療・ケアを望むかを
自分自身で前もって考え、周囲の信頼する人たちと話し合い、共有することが重要です。

自らが望む人生の最終段階における医療・ケアについて、前もって考え、
医療・ケアチーム等と繰り返し話し合い共有する取組を「アドバンス・ケア・プランニング（ACP）」と呼びます。
厚生労働省
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/saisyu_iryou/index.html

御菓子処高木　季節の和菓子

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毎月、最終日曜日は心に残る出会いです。
先週は体調不良のため1週間遅くなりまして　申し訳ございません。

Kさんは89歳。
直腸癌がみつかりましたが、高齢のため抗癌剤治療は不可能で
放射線治療のみがおこなわれました。
ほかの場所への転移や浸潤もおこしてきましたが、
もはや対症療法しか出来ません。
そのうちに、脳出血で入院、手術となったのですが
その原因は暴力（家庭内暴力）によるものであることが判明し
もう家には帰せない、という行政の判断になりました。
退院と同時に、施設に入所です。

新しい主治医を見つけなければいけない、ということで
当院に担当医の依頼があり、施設で私たちのはじめての出会いです。

Kさんの癌は次第に進行し、衰弱がすすみます。
食事量が減り、ムセるようになってきました。
常に軽い誤嚥性肺炎を繰り返すような状況となり
酸素吸入も手放せなくなりました。
痛みはうまくコントロール出来ており、痛みで苦しむことはありませんでした。

そうして、Kさんはそのまま施設でお亡くなりになりました。
Kさん、家に帰りたい、という発言は聞かれませんでしたね。
本当の気持ちは　どうだったんでしょうかね？

家族内のトラブルで、自宅に帰れない・帰らせることが出来ない、
というケースは　時々あります。
虐待が疑われる時は　行政のほうで　どうするのがよいか判断をしていくのです。
家に帰ってもらって　担当者が家に様子を見に行く、
御家族を支援していく、という場合もありますし
家族から引き離すほうがよい、という判断になる場合もあるのです。

高齢者、とくに認知症高齢者に対する虐待、というのも　ときどきおこる問題です。
周囲の人からみて、あれっと思う状況があれば
ためらわず行政に連絡をするようにしてください。

第15回全国阿波藍染織作家協会展
旧日本銀行広島支店にて　12月2日までです
展示作品は撮影禁止になっているものがほとんどだったのですが
Facebook　に　画像を上げている人もおりますね。
会場には行けないけれど気になる、という人は
キーワード検索してみれば。

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朝は寒いですね。
日が当たると暖かいんですが、
今日はずっと曇りの予報です。
なんだか気分もどんよりしますね。
カゼひかないよう用心しましょう。

丸選手はやはり巨人に決めたそうです。
残念ですけどね。
でも、落合さんの予想をはげみにしましょう。

落合博満氏　広島の４連覇を予想「選手を集めてる球団があるみたいですけれども」
デイリースポーツ　2018年11月30日
https://www.daily.co.jp/baseball/2018/11/30/0011864494.shtml

さて、
一人暮らしと、家族との同居。
ふつうなら
同居されているほうが幸せではないか、
生活に目が届くのではないか、
と思うところですが
しかし実際にはそうでないケースもあります。
家族がいるのは夜間だけで「日中独居」、ということになったり
じつは虐待がおこなわれていたり、とか。
同居家庭ですと、民生委員さんなどの目が届きにくくなってしまうんですよねー。

家族と同居でも高齢者が孤立する「日中独居」が起きる理由
NEWSポストセブン　2018年5月19日
http://news.livedoor.com/article/detail/14738166/

林の餅　柏餅

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昨日は暖かかったですね。
日差しがあると　気持ちよいです。
日向ぼっこされている在宅患者さんもおられました。
いいことですよ。

さて、
ベストナインやゴールデングラブ賞の発表も終わり。
カープからもたくさん受賞し、よいことです。
センターラインがしっかりしたチームは、そりゃ強いはずです。
いよいよ丸選手の移籍問題ということになりますが、
今朝、丸選手、巨人入り　という報道が流れました。
ホントかウソか、今日にもわかるでしょうかね。

できれば巨人ではなくロッテに行ってもらえれば、とは思うんですけどねー。

林の餅　柏餅

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昨日の雨はおしめり程度でした。
往診や訪問診療の時も、傘はさす必要はなく、よかったです。
傘をさしながらの往診・訪問診療は　しんどいんです。
今日も霞んでいます、PM2.5情報にも注意しておきましょう。

昨夜は広島県内科会講演会に出席してきました。
講演：「臨床現場で」抗不安薬・睡眠薬を使いこなすノウハウとスキル
講師：佐々木メンタルクリニック　佐々木高伸　先生
要点
現在、日本ではベンゾジアゼピンの使用が問題になっている。
欧米にくらべ使用量が段違いに多い。
しかし現場ではこれを含め　抗不安薬・睡眠薬が必要な場合も多く、
使わないように、ではなく、適切に使いましょう、ということ。
出口（薬を減量し中止していく）を見据えた使い方が重要である。

まず、薬物療法以外の方策を考える。
薬物開始時は中長期的視野に立って考慮する。

投与量がどんどん増えていく場合には
原点に返って病歴の洗い直しが必要である。
＊＊＊

来年の4月から、ベンゾジアゼピン系の薬剤の処方には制限がかかります。
欧米にくらべ段違いに多い日本の現状から、
不適切な使用があるのではないか、それを減らそう、
という国の想いがあるようです。

少なくとも高齢者や認知症の方に
ベンゾジアゼピン系薬剤が処方されることは減っていくと思われます。

こくしぼり　赤ワイン仕立て
限定に弱いです

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あいかわらず中区は霞んでいます。
PM2.5だと思われます。
今週末頃はもっとひどい予報になっています。
黄砂情報、PM2.5情報に注意しておきましょう。

さて、
インフルエンザに罹患した場合は、休むのが基本です。
自分のためにも、周囲のためにも。

何日休めばいいのですか？
と聞かれることもありますが、
「それは会社によって規定がある場合があるので会社に御相談ください」
とお答えするしかありません。

【産業医が診る働き方改革】＜２４＞インフル休みは常識
西日本新聞　2018年10月01日
https://www.nishinippon.co.jp/nnp/industrial_physician/article/454024/

熱があっても会社に出てこい、なんていう会社は
今ではほとんどないと思います。
無理して出勤してもらっても、
それで他の人に何人にもうつしてもらったのでは
そのあとが大変になってしまいますので。
熱が出れば休む、インフルエンザになれば休む。
これを常識にしたいですね。

サッポロビール　至福の深み
限定という言葉に弱いです。

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呉が舞台の映画です。
「ぼけますから、よろしくお願いします。
認知症の母と耳の遠い父と　離れて暮らす私」
公開館が増えています。
東広島でも公開。
大阪も、神戸も、名古屋も、立ち見も含めて早い時間から満員札止めだそうです。

2018年11月　全国ロードショー
http://www.bokemasu.com/

11月17日（土）〜
横川シネマ
呉ポポロシアター
11月24日（土）〜
シネマ尾道
12月1日～
福山駅前シネマモード
12月8日～
Tジョイ東広島

中区は霞んでいます。
中国大陸には黄砂がおりますので、なんだか気持ち悪いですね。
いちおう日本国内には黄砂の予測は出ていないのですけども。
黄砂情報にも注意しておきましょう。

昨夜は吉島圏域　多職種連携会議の準備委員会でした。
今回はACPの具体的な事例について検討です。
吉島圏域、がんばってますよ！

今朝は早くからお看取りでした。
己斐の上のほうに行ったわけですが
帰りが朝の渋滞時間に重なるか、と心配しながらでした。
しかし、案外に渋滞は短く、すんなり抜けられたように思います。
己斐の上のほうに住む方々は　もう通勤や通学をしない年齢になっている
ということでしょうか、と思いました。
そういえば
己斐の上のほうの団地で「売り家」の看板が出ている家が何軒もありますが
長い間　売り家のままです。
買い手がつかないんでしょうね。
この団地は、このまま「消滅集落」になっていくのでしょうかね。

神戸で飲んだ酒
香住鶴　快鮮冷酒

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