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カープ、大瀬良投手の好投、いいですね！
丸選手が抜けたのは痛い。
投手陣のがんばりに期待しましょう。
今日は薮田投手です、大丈夫かな、応援しましょう！

さて、
ビヤガーデンで飲んで遊んだあとは　お勉強です。
昨日は　日本呼吸器学会に参加してきました。大阪です。

ランチョンセミナー
講演：あなたはキイトルーダを使いこなせていますか？
～PD-L1高発現の意味を考える～
講師：神奈川県立がんセンター呼吸器内科　加藤晃史　先生
要点ほんの一部
（メモとっておらず、抄録集に抄録出ていないので　「記憶」のみですが。）
Ⅳ期　非小細胞肺癌のうちの　PD-L1　50%以上の患者のうち、
PS０－２については
1次治療はベムブロリツマズ（＝キイトルーダ（R））が推奨される。
という肺癌診療ガイドライン2017となっている。
かなりの長期生存が期待できる人が一定の率　存在している。
3年生存率のあとの5年生存率は　その後そんなに下がっておらず、
おそらくそのまま長期生存が期待できそうな生存曲線となっている。
治療で有効だった人については、その効果は長く続くことがあるようだ。

2次治療で使用するよりも、どうやら１次治療で使用したほうが　成績はいいようだ。
2次治療だと有効な率は半分くらいに下がる。
しかし、2次どころか　かなりの治療後であっても　効いている人もいる。

PD-L1高発現でなく、発現が低い人に対しても　ある程度　効果は期待できそうだ。
PD-L1が発現していない人、に対してすら　効果があるかもしれない。
というのは
生検あるいはリキッドバイオプシーでは
癌細胞を正確につかまえ反映しているとは限らない。
バイオマーカーの限界、というのは　常に考えておく必要はある。
EGFR遺伝子変異がある人についても、効果があるかもしれない。

そうなると
１次療法としては
「バイオマーカーの結果にかかわらず」
あの薬も、この薬も　最初から全て併用したほうが治療成績が良い、
ということになるかもしれない。
しばらくは　そういう時代が続く可能性がある。
＊＊＊（記憶による要点なので、違っていたらゴメンナサイ）

キイトルーダ（R）というのは
私の勤務医時代にはまだ出ておらず
開業後に使用されるようになった薬です。
しかし　非小細胞肺癌の１次治療薬として推奨されていますので
使用中、あるいは使用後の患者さんは当然います。
基幹病院と一緒に連携して在宅診療をしている患者さんもおります。
そんな薬、知らんわー、では　すみません。
勉強を続けていかねば　患者さん・御家族の期待にこたえることが出来ないのです。
がんばります。

宇宙兄弟33
小山宙哉公式サイトで購入の限定版
可能なかぎりamazonでは買わないようにしよう、と思っております。

★新型インフルエンザ情報
とくに新しい情報はありません。

カープ、鈴木選手の満塁ホームラン。
いよいよ復活ですね、良かった良かった。
本来のスイングではないようですが、次第に上向くことでしょう。
今日は大瀬良投手です、応援しましょう！

毎月　最終日曜日は　心に残る出会いです。

Tさんは79歳。
肺気腫、パーキンソン病で　Y病院外来に通院されていました。
ある時、誤嚥性肺炎をおこし入院しました。
脱水と肺炎は点滴治療で改善し、退院は出来ましたが、
在宅の主治医を決めないままの退院でした。
しかし嚥下障害は改善されたわけではありません。
退院後　数日のうちに　また誤嚥をして　状態が悪くなりました。
訪問看護ステーションの所長さんから、
紹介状など何もないのですが、と　明日の訪問診療の依頼です。
御自宅で私たちのはじめての出会いです。

病院の主治医からは　退院時に、
状態はよくないこと。
死亡で発見されれば病院に運んで死亡確認するしかないだろう、
と説明されていました。

パーキンソン病は、身体の動きは次第に悪くなっていきますが
意識状態はわりと保たれることが多い疾患です。
Tさんも意志表示がしっかり出来ました。
そこでTさんと御家族に　最後はどこでどうすごしたいのか、確認です。

最後まで家にいたいですか？
という質問に、Tさんははっきり　うなづかれました。
奥さんは、どうしたらいいのか、よくわからない、と。

よくわからない時には、本人の思いに沿ってあげればいいと思います。
今の時点では　最後まで家で、というのが御本人の希望です。
もちろん、希望が変わるようなことがあれば　いつでも方針転換できますよ。
ということで　本人の思いを尊重することで方針は決まりました。

御自宅で点滴を開始し、熱もなくなり、Tさんの表情もよくなりました。
しかし、数日すると　また次の問題が生じました。
酸素の取り込みが低下してきたのです。
これまで病院主治医から在宅酸素をすすめられてきましたが
Tさん本人が拒否されて導入できていませんでした。
今度は同意されましたので、すぐに在宅酸素の導入です。
酸素が下がる状況ですので、乗り越えられるかどうか、わかりません。
乗り越えられないかもしれません。
それでもTさんは　もう入院は希望されませんでした。

ある朝、奥さんに　呼吸をしていない状態で発見されました。
奥さんによると
昨日の夕食は食べた、昨夜は苦しそうなところはなかった、とのことでした。
苦しむことなく、最期まで家で暮らすことが出来ました。
Tさん、最後まで家にいることが出来て、よかったですね。

死亡確認のためだけに病院に運ばれる、というのは　あんまりですよね。
在宅医（往診してくれるかかりつけ医）がいれば、そのような事態はおこりません。
念のため、で　かまいませんので
退院時には　在宅医と訪問看護ステーションを決めてから退院するのが　いいですよ。

三越ビヤガーデン、4月27日オープンです。
28日に行ってみました。
ビヤガーデンに行くのは　十何年ぶり。
一番搾りの黒ビールもあります。
揚げ物が多いですが、お店は「ひのき」ですので、　刺身・舟盛り、お寿司もありました。
カープ応援のあとビヤガーデン、というグループも多かったです。
球場でビール２－３杯とカラアゲ、をがまんすれば　ビヤガーデンのほうがはるかに安いですものね。

★新型インフルエンザ情報
とくに新しい情報はありません。

今朝の中区、かなり霞んでいます。
PM2.5「多い」状態が1週間は続く予報です。
呼吸器疾患の持病のある方は　外出時間を短くするなど用心しましょう。

カープ、今日から9連戦。
先発投手は野村投手抹消で苦しいですね。
出てこい若手！
チャンスをつかむのは誰かな。
今日はジョンソン投手です、応援しましょう！

インフルエンザですが
今週まだA型の患者が出ています。
まだまだ油断してはいけません。
手洗い咳エチケット、よろしくお願いいたします。

昨夜は、吉島エリアの在宅医療のコアとなる医師たちで
ブレインストーミング（飲み会）をおこないました。
住み慣れた場所で最期まで暮らしたい。
その思いをかなえるためには、在宅医療の提供が必要です。
しかし
担当医師が常に　近くにいるとは限りません。
たとえば医師が東京出張時に在宅での看取りになったら、どうするのか？
この問題点を解決しないと、在宅医療はすすみません。

この問題点の解決策は２つです。
１つは　クリニックの医師を1名でなく複数にすること。
２つめは　複数のクリニックが連携をすること。
です。

医師複数体制を導入したのは、当院と　はしもと内科です。
どちらも4月から常勤医師2名体制となりました。

複数の医療機関の在宅連携については、
複数常勤医のいる当院とはしもと内科が連携し、コアとなって、地域の在宅医療の支援・バックアップ機能を果たすことを　昨日　再確認しました。
地域の医療機関に声かけて、地域で「在宅医療の勉強会」をスタートすることも決まりました。

ひとりで在宅医療をやっていると
苦手な分野、よく知らない薬、という場面に出くわすこともよくあります。
ちょっとした相談が気軽にできたりすれば　助かりますし、それがなにより患者さんのためになります。

困った時に相談が出来ること、なにかの時には支援・バックアップが受けられること。
それがあれば　安心して「在宅医療に取り組もう」という医療機関が増えると思います。
それが　地域で最期まで暮らしたい、という人の願いにこたえられることにつながる。
そう考えております。

2025年問題。
2025年まで　残された時間はもうあまりありません。
在宅医療の受け皿を整備していかねばなりません。
吉島地域は、総論・理念の段階から　具体的な活動の段階にはいります。
昨夜のブレインストーミングには　実は折口内科・はしもと内科の事務長さんにも出席していただいておりました。
在宅医療連携を　実務として具体的に動かしていく、ということなのです。

もちろん、近隣エリアにお住まいの方の在宅医療の依頼もお引き受けします。
お気軽に御相談ください。

駅ビル6階　無国籍料理オーダー。
関西風串カツセット。
二度漬け禁止、という　例のやつです。
ときどき妙に食べたくなることがありますね。

★新型インフルエンザ情報
とくに新しい情報はありません。

カープです。
3点とって幸先よく、とはいかず、同点にされて。
エルドレッドの一振りという武器は大きかったですね。
横浜に３タテというのは大きい。
中継ぎ陣がよく投げました。
次は9連戦、しっかり守り勝ちましょう。

さて、東南海地震のニュース。
具体的な救助行動計画も発表されつつあります。

東海地震、西側７県は救助応援せず…連動を警戒
Yomiuri　online　2018年04月23日
http://www.yomiuri.co.jp/national/20180423-OYT1T50012.html

地震が来るぞ来るぞ、という時期はすぎ、
来た時には　行政はどう動くか、という具体的な話を詰めている段階です。

今回は　東日本側で地震が発生したときに
西日本の太平洋側からは救援隊は出しません、という取り決めです。
おそらく同様に
西日本側で発生したときにも　東日本の太平洋側からは救援隊は出しません、
という「相互協定」のような形になるでしょう。
瀬戸内側も津波浸水が予想されます。
広島市など沿岸地域が東南海地震の津波で浸水してしまったら
とても他のエリアに救援隊を出す余裕はなくなります。

そうなると
東南海地震の時に　救援に動けるエリアは　日本海側のみ、となります。
日本海側は人口も少なく、救援隊として動ける人数や資材も少ない。
被災者の多いエリア、被災の程度のひどいエリアを優先して救援隊を振り分けるはずですから
瀬戸内側に救援隊は　ほぼ来ない、と覚悟しておく必要があります。

瀬戸内側各県は、それぞれ自力で救援活動をおこなわなければならない。
どこからも救援隊は来ない。
今回のニュースの意味するところは　そういうことです。

1週間分、できれば2週間分の
水、食料、簡易トイレ。防寒具、雨具、救急医薬品。
手回しライトラジオ（携帯・スマホ充電可能なもの）。
調理器具（カセットガスコンロ）など備蓄しておきましょう。

ekieが出来まして、広島駅で食事する店を探すのが　また楽しみになっています。
店が移転していたりしますので、asse　も　歩いてみると新発見があったりします。
行列の店はカンベンしてほしい時には　アッセ6階は穴場です。
6階　無国籍料理オーダー。
鯛の刺身、コイワシ刺身

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カープ、序盤であれだけ打てば勝ちますね。
投手には　もう少しピリッとして欲しいとは思いますが、
まあ勝てばええんです。
今日は野村投手です、応援しましょう！

さて、衣笠さんのニュース。
びっくりしました。
カープを支えてくれて、ありがとうございました。
フルスイング、大好きでした。
骨折後のフルスイングの三振、涙が出ました。
長い間ありがとうございました。

御紹介したかった記事は以下です。
槙原寛己氏　衣笠祥雄さん“最後の解説”明かす　急きょ補佐役「今日はありがとな」
スポニチアネックス　2018年4月24日
https://www.sponichi.co.jp/baseball/news/2018/04/24/kiji/20180424s00001173180000c.html

癌患者さんでは、
亡くなられる直前まで　意識はあるし、周囲の人に　「ありがとう」、と言うことも出来ます。
亡くなられた日も、家で朝食を御家族と一緒に食べた、というケースも珍しくないのです。
そういうことは　知っておいて欲しい、と思います。

長尾先生の記事も御紹介しておきたいです。
「愛してる」と言って亡くなった小林麻央さんの最期を作り話だという医師たち
在宅死のリアル──長尾和宏医師インタビュー　♯3
文春オンライン
http://bunshun.jp/articles/-/6541

癌で亡くなる場合、最期のときまで　少し時間があります。
出来る範囲で仕事を続けることも出来るし、
周囲の人に自分の口で感謝の意を伝え、お別れをすることもできる。
癌で死ぬ、というのも　けっして悪いことばかりじゃあない、と　在宅緩和ケアの現場にいると　思うのです。

舟入本町　御菓子処　達屋
かしわ餅

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麻疹（はしか）患者が多数発生しています。
国立感染症研究所が4月17日付で
麻しん風しん混合（MR）ワクチン接種の考え方　を発表しています。
https://www.niid.go.jp/niid/images/idsc/disease/measles/MRvaccine_20180417.pdf

まず、
これまでMRワクチンを2回　受けているかどうか、
母子手帳など記録を見て確認しましょう。（記憶はアテになりません）
1回しか受けていない、とか
記録がない、という方は
できるだけ早くワクチンを受けましょう。

大型連休ではしか感染拡大の恐れ「ワクチン２回接種を」
朝日新聞デジタル2018年4月22日
https://www.asahi.com/articles/ASL4M7GFDL4MULBJ01P.html?iref=pc_ss_date

旅行に行く前、とくに海外に行く前には　確認し、必要な人はワクチンを受けましょう。
大変申し訳ありませんが、内科にはMRワクチンの在庫は通常はありません。
小児科にはあると思いますので小児科に御相談ください。

カープ、
中村投手の好投、いいですね！
完投は次回におあずけです、楽しみですね。
今日は岡田投手です、応援しましょう！

禁煙記事紹介の続き。

もう味わいたくないニコチン中毒時代の地獄の苦しみ
四の五の言わずに禁煙するしかなかった
JBPress　2018.4.24
http://jbpress.ismedia.jp/articles/-/52935

この中にも、階段を使って息切れした、と書かれています。
タバコで肺がやられるので、運動時の息切れ　というのが最初に出てくる症状なのです。
喫煙後はエレベーター使わないように、
というのもいいですが、
健康のため・節電のため　職員はエレベーターを使わず歩きましょう
というキャンペーンでもいいと思います。
階段で息切れを感じたら　呼吸器内科を受診するきっかけ、そして禁煙するきっかけになるでしょう。

さて、
在宅医師へのインタビュー記事その２です。
実は明日　書きたいことがあるので　その前に　記事その２　を本日紹介しておきます。
誰も書かなかった「死の壁」をどう乗り越えるか
在宅死のリアル──長尾和宏医師インタビュー　♯2
文春オンライン
http://bunshun.jp/articles/-/6540

長い記事です。
お時間のある時にどうぞ。

今週の花

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Sachi曼荼羅原画展のお知らせです
Creation創造
5月3日から8日
横川創苑

カープ、
今日から雨ですが、どうなりますかね？
今日は中村投手です、今回も好投を期待しましょう。

さて、
昨年の広島平和マラソンでは残念なことに死亡者が出ています。
今年も広島平和マラソンは例年どおり開催するそうで、告知も出ました。
http://www.hiroshima-marathon.com/

安全対策について、何が、どう　強化され変わったのか。
注目をしておきたいと思います。
今年もまた　私はメディカルランナーとして参加する予定にしております。

ランナーの側としての注意点は
ふだんからジョギングやウオーキングをおこなうようにしましょう。
「若いつもり」、とか「走れるつもり」というのは　5kmくらいまで。
10㎞ランニングは、ちゃんと事前のトレーニングが必要です。

禁煙ニュースの続き。

「喫煙後45分間、エレベーターは使えません」 奈良県生駒市が職員に周知
喫煙後の息に含まれる有害ガスが、通常に戻るまでの時間だという。
ハフポスト　2018年3月30日
https://www.huffingtonpost.jp/2018/03/29/no-elevator_a_23398980/

受動喫煙、というのはよく知られてきましたが、
3次喫煙、というのもあります。
タバコのにおいのしみついた部屋、タクシーなど　気分が悪くなりますよね。
生駒市はすこしずつ禁煙の取り組みを進めてきていたそうです。

じつは今回の決定で、
私は　もう一つの効果を期待しています。
タバコを吸う人は、呼吸器の機能が障害されていることが多いです。
しかし、ふだんはあまり困りません。
エレベーターを使用できない、ということで
階段を歩いて昇る、という状況になったときに
多くの喫煙者は「息切れ」を感じるのではないでしょうか。
あれ、おかしい、息切れがする、若い時はこんなことはなかったのに・・・。
これで医療機関を受診し、呼吸器疾患の早期発見・治療につながったり
やっぱりタバコはやめよう、という決意につながったり。

禁煙者が増え、市民・市職員の健康維持につながる施策になるのではないか、と思ったりしています。

マツダスタジアム　はなおか　に　広島牛串が登場。
スタジアムでは、地元の牛、豚、鳥などの肉や野菜を使った料理を売るのがいいと思います。

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奥田画伯の水彩アート展
ギャラリーGにて　4月24日から29日まで

カープ、中日戦3試合とも　なんだかなー、でしたね。
テレビ応援していても　すっきりせずモヤモヤ。
収穫としてはアドゥワ投手、良さそうですね。
この逆に薮田投手はコントロール悪すぎ。
ちょっと2軍で調整してもらったほうがいいと思います。
あとは、「打つけど守備が課題」という選手をスタメンで使用するかどうか、ですね。
カープは　今は主軸打者がスタメンにいないので、仕方ない時期ではありますが。
横浜も負けてくれて首位との差は広がっていませんので　3連敗もまあよしとしましょう。
今週のカープに期待ですね。

さて、
禁煙関連のニュースがどんどん出ているという話の続きです。

従業員のいる飲食店、面積に関わらず禁煙　都が独自方針
朝日新聞デジタル　2018年4月20日
https://www.asahi.com/articles/ASL4N3DR1L4NUTIL008.html

従業員を受動喫煙から守る、
という「大義」に着目した、というわけですね。
従業員の健康を守るのは　雇用者の当然の責務である、と。
面積での線引き、というのは「平等でない」規制と言えますが、
これなら　一律・平等です。

小池都知事は　国政がらみでケチつきましたので
都政としてしっかりやっていただければ、と思います。
いいアイデアと思いますので、広島や他の自治体にも波及することを期待しましょう。

マツダスタジアムにて　定番の唐揚げ、ネギマヨ唐揚げ
孫たちは唐揚げが大好きです

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カープ、昨日も勝てる試合だったですけどねー、残念。
点を取れる時に　しっかり1点でも多く取っておかないと負けます。
打線の工夫を期待しましょう。
今日は大瀬良投手です、応援しましょう！

昨日は暑かったですね。
午後に　ゆめタウンでソフトクリームを食べました。
アイス類が　よく売れたんじゃないでしょうか。
今日も暑いようです。
屋外イベントに行かれる方は　熱中症対策をよろしくお願いします。

新潟県知事の辞職について。
出会い系サイト利用、お金を渡していた、
という報道ですから、
それが正しければ　これは買春ですね。
公職にある人は　辞職することは当然でしょう。
（「公職」という単語変換のときに、一番目は好色と出ました。それはそれで正解ですね）
で
我が家では陰謀論も出ました。
原発に慎重・批判的な知事ですので、原発ムラ側が
ハニートラップを仕掛けたのではないか？
だとしたら　とても安いトラップ代ですんで
今頃　原発ムラの人たちは腹を抱えて大笑いしているだろうなあ、と。
トラップ代に一億円でもかかるか、と思っていたのに　向こうのほうが金払いおったわ！！、って。

報道内容を潔く認めて辞めるという点では、財務次官よりはマシですかね。

禁煙関係のニュース、
じつは連日　流れてきています。

勤務中「タバコで席立ち」禁止、市が働き方改革
Yomiuri　online　2018年04月18日
http://www.yomiuri.co.jp/national/20180417-OYT1T50051.html

東京　青梅市の取り組み。
専用スペースで認めていた勤務時間中の喫煙を禁止するのだそうです。
勤務時間内に正当な理由なく職場・職務を離れるわけですから　要はサボッているわけです。
サボるのはダメに決まっているでしょ。
ということですね。
全ての自治体に適用してもらいたいと思います。
・・・あれ、すでに勤務時間内の喫煙は禁止、って　なっていませんでしたっけ？
青梅市が先進、なのではなく、青梅市が遅れているんじゃ？・・・
公務員のみなさん、サボっちゃいけませんよ。

マツダスタジアムで。お弁当2種

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カープ、昨夜は7対4で逆転したときには　勝ったと思ったんですけどね。
今日はジョンソン投手です、応援しましょう！

さて
18日は当院の花見（＝カープ観戦）でした。
遊んだら、次は勉強。
19日は　広島在宅緩和ケア勉強会　に出席してきました。
講演：緩和ケア専門外来がつなぐ病棟と在宅緩和ケア
講師：聖路加国際病院　林　章敏　先生

林　章敏先生は、私の緩和ケアのお師匠さんです。
（聖路加国際病院に2週間の緩和ケア研修に行かせていただきました）

緩和ケア病棟に入院すれば　そのままそこで終わり、
ということではありません、
というお話は　何度も紹介させていただいております。
では
実際には具体的に　どのくらいの率で緩和ケア病棟を退院できているのか。

聖路加国際病院の緩和ケア病棟の現状は　退院率は25から30％なのだそうです。

緩和ケア病棟を退院するのに
ポイントは２つ。
１つは、時を逃さず動くこと。
そのためには、病院側も、訪問診療を担当する医師、訪問看護ステーション側も
すばやく動くことが必要です。
もう１つは、状態が変化すれば、いつでも再入院できることを保証すること。
24時間、365日、いつでも聖路加病院で引き受けます、と言うことで
患者さん・御家族は　それならば安心、と　御自宅に帰る選択肢を選ぶことも出来るのです。
＊＊＊

緩和ケアを要する患者さんは、「状態の急変」ということは　いつでも起こる可能性があります。
その時に　緊急で対応できる病院であること、というのが
実は大変重要なポイントである、ということ。
救急患者に対応できない病院で「緩和ケア」をうたっている病院もありますが
その病院ではイザという場面で対応が出来るとは限らないのです。
緩和ケア病棟を希望したいが、どこの病院がいいのかわからない、
という場合など　当院に御相談ください。

当院は4月から医師2名体制となっています。
急な退院、急な退院前カンファレンスなど
「時をのがさず動く」ことが　おこないやすい体制となりました。
家に帰りたい、今なら帰れる、という方は
ぜひ当院に御連絡ください。

なお、
聖路加国際病院の緩和ケア病棟を退院された方で
再入院される方だけではなく
近年では　そのまま在宅での看取りを希望し、それが実現される方も多くなってきているとのことです。
「苦しくないのなら在宅看取りで」という御希望が多くなっている、ということですね。

お待ちかね、カープ、ランニングキャップ発売されました。
これまで定番のカープキャップには　メッシュのものがありませんでした。
（定番でなく、変わり種キャップにはメッシュのものもありますが）。
子ども用にはメッシュキャップがあるので、それを使用しておりました。
まだ外を走っていないので、使用感レポートはまた後日に。

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