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農協も日本医師会もTPP反対と言っています。
野田総理は、本日TPP参加を表明する見込みだそうです。
マスコミも、それを後押しする社説を載せているところもあります。
民主ＴＰＰ結論　首相は参加へ強い決意を示せ（11月10日付・読売社説）
http://www.yomiuri.co.jp/editorial/news/20111110-OYT1T00059.htm?from=y10

私は医師でありますが、
TPPが導入されると　どういう困った事態になるのか
日本医師会の主張がよくわからないのです。
これは私が勉強不足だから、でしょうか。
いろいろ広い視野をもつよう努力しているつもりなのですが
それでもよくわからない。

農業については
輸出国になればいいのですよ。
中国はごく近くうちに世界最大級の農産物輸入国になるでしょう。
日本の安全でおいしい米、果実など
どんどん消費されるようになるでしょう。
すでにりんごは中国にかなり輸出されています。
「高級品」として。

昨日のニュースで
スルメイカが北海道で大漁。
大漁なら価格は下がるか、というと、
値段はそんなに下がらないのだそうです。
理由は中国。
中国がイカをどんどん消費するようになってきたので
常時イカの需要があり、
そのため価格はある一定以下にはもう下がらないのだそうです。

誰が中国を養うか、という命題は、
もう20年以上前（30年以上？）から言われています。
購買力が向上した中国の人口は
日本の10倍あるわけです。
高級炊飯器が中国観光客に売れています。
彼らは次には日本のコシヒカリを買いますよ。

そういうわけで
農協がTPPに反対している理由も、私にはよくわからない。

わかりやすい解説が必要だと思うのですけれど
マスコミは何をやっているのだろう。
マスコミの出番だと思うのですけどね。
もちろん私ももっと勉強していきます。

次郎丸　野菜天ぷら盛り合わせ

★インフルエンザ情報
第44週（10月31日～11月6日）は、市内の基幹病院2か所から
A型8名、B型2名が報告されているそうです。
今の所、A香港型のようです。
少しずつ増加してきていますね。

ドジャースの黒田投手、
選択肢は残留かカープ復帰か、に絞られたようです。
もう少し大リーグで活躍してほしい気もします。
黒田は今年も負け越しており、
来季は勝ち越し、15勝を期しているのではないかと思います。
なしとげてくれるだろうと期待しています。

その一方で、37歳なのでカープ復帰が遅くなれば、
戻ってきても活躍できないかもしれません。
ということになると、早く帰って欲しい、とも思うし・・・。

黒田が復帰するならカープ、ということで
日本の他球団は静観とのことです。
そうであるなら、黒田には思う存分　大リーグで挑戦してほしい、
と思います。
もう大リーグでは限界だ、と本人が思えば
その時にはいつでもカープに迎え入れましょう。

日本経済新聞　11月7日
http://www.nikkei.com/sports/column/article/g=96958A88889DE1E4E0E5EAE6E4E2E2E4E3E3E0E2E3E3E2E2E2E2E2E2;p=9694E0E3E3E0E0E2E2EBE0E5E6EA

本日のお勉強は、アトピー性皮膚炎の予防について。

次郎丸　天ぷら盛り合わせ

★インフルエンザ情報
香川県で学級閉鎖。ここはB型の流行ですね。
http://www.yomiuri.co.jp/science/news/20111108-OYT1T01009.htm?from=popin

本日のお勉強
アトピー性皮膚炎～発症予防と重症化阻止は可能か～
アレルギー　2011年8月号
千葉大学小児病態学　下条　直樹　先生
要点
従来、アレルギーマーチは小児科医によく話題にされる概念であった。
近年フィラグリンに代表される皮膚バリア機能関連分子の異常とアトピー性皮膚炎、
および気管支喘息／アレルギー性鼻炎の関連が明らかになってきた。
非免疫学的な早期介入としては保湿、抗炎症薬が該当する。
免疫学的異常に対してはプロバイオティクスが注目されている。

乳幼児に対するラクトバチルス属のプロバイオティクスの効果では
1997年の報告以降、効果有りとする報告が続いていたが
2006年以降の論文では効果なしという報告が続いている。
メタ解析で、どの研究を選ぶかで結論は異なることに注意が必要である。

妊婦・新生児に対するプロバイオティクス投与でのアトピー性皮膚炎予防効果では
予防効果あり、という報告と　予防効果なしという報告が
ほぼ同数みられている。
妊娠中からの母親へのプロバイオティクス投与が児のアトピー性皮膚炎の発症を予防するというメタ解析は２つある。

栄養学的な介入としては、
妊婦のn-3系不飽和脂肪酸の摂取が児の免疫能に影響を与えることを示唆する論文はある。
＊＊＊

アレルギーマーチ、というのは
乳幼児のときに　まずアトピー性皮膚炎。
成長するにつれて気管支喘息、アレルギー性鼻炎というように
次々といろいろなアレルギー疾患が現れてくることを言います。
その最初のアトピー性皮膚炎を抑えることができれば
その後の進行を予防できるのではないか、という考えにつながります。

プロバイオティクスを用いて重症化を予防できないか、という研究では
どうもうまくいかないようです。
最初の頃の報告では　有効という研究が多かったですが
最近の研究では　効果ないというものが続いているようです。
一般向けのアレルギー本などでは
「プロバイオティクスは有効」とされている記載が
あるかもしれませんので
最新の研究を反映して書かれた本かどうか、を
確認してみることが必要でしょう。
アレルギーの世界は日進月歩です、
「古い本は信用するな」、ということは確実に言えます。

アトピー性皮膚炎の発症の予防はどうか、については
妊婦の摂取では予防効果ありそうですが
出産後の乳児が摂取しても　予防効果はあまり期待できそうにないようです。
どのようなプロバイオティクスを用いるか、で
結果が変わってくる可能性もありそうです。
現状での結論としては、過大な期待は禁物、というところでしょう。

n-3系不飽和脂肪酸を摂取しようと思えば
白身魚や赤身魚よりも青魚に多く含まれるとされています。
鮮度のよい青魚を選び、
妊婦なので必ず火を通した料理で食べましょう。

保険証は時々かわることがあります。
医療機関では毎月保険証の提示を求めています。
勤務先や、住所がこれまでと全く変更がないので
「いや～、保険証、変わっちゃいませんよ」
と言われる方も多いのですが、
確認させていただくと保険証が変わっていることが　けっこうあります。
「あれ、本当だ、変わっている・・・。」

先日は、3割負担から1割負担に変更になっている方もおられました。
でも、本人も御家族も気が付いておられませんでした。
こうなると医療機関は大変です。
先月・先々月までさかのぼり、カルテの書き換え・再入力と再計算、
レセプトも過誤として差し戻しされますので再請求手続き。
１件が落着するまで半年近くかかることになるのです。

どうして、こういう事態がおこるのか。
健康保険制度は複雑怪奇なのですね。
アメリカのように生涯ひとりに１つの社会保障番号で運用されていれば
このような事態は生じなくなるのですけれど。

というわけで
毎月の保険証の提示をよろしくお願いいたします。
とくに新しい保険証が送付されてきた場合には、すぐ持参をお願いします。

本日のお勉強は、在宅呼吸管理の実態について

東広島市　次郎丸の豚角煮

★インフルエンザ情報
タミフル遅れても投与を　Ａ０９年型インフル
asahi.com　2011年11月7日22時4分
http://www.asahi.com/science/update/1107/TKY201111070509.html
タミフルは発病早期の服用が有効であり、
保険診療でもそのような規定になっています。
でも、内服が遅れても、服用したほうがよい場合があった
というお話です。
まあ、そのとおりでしょう。
症状が重ければ当然投与するのですが、
軽症だと判断は難しいところです。

本日のお勉強
大阪府下で在宅呼吸ケアを受けている患者とその介護者の実態に関するアンケート調査
日本呼吸器学会雑誌　2011年8月号
淀川キリスト教病院　田中由希子　先生ほか
要点
在宅で酸素療法や非侵襲的陽圧換気療法をおこなっている176名。
患者の平均年齢は74.5歳。
患者のQOLは明らかに低かった。
身体障害者手帳は86.5％が保有し１級が45％、3級が39％。
しかし介護保険の認定は低く出ており、要介護１が最多であった。
介護者は64.7歳。女性、配偶者が多かった。
難治性神経疾患患者の介護者と同様の介護負担感を有していた。
患者や介護者が今後希望するサービスとしては
かかりつけ医、公的助成、短期入院が多かった。
不安や負担に思っていることとして、
患者では「病気の進行」、「経済面」、「通院」が
介護者では「患者の病状」、「自分の健康」、「経済面」が上位だった。
＊＊＊

COPD（肺気腫など）など呼吸器疾患で、肺の機能が低下してくれば
在宅酸素療法や在宅人工呼吸療法などが導入されます。
酸素を必要とする人はずっと入院しなければいけない、
という時代ではないのです。
酸素を吸う状態の人でも、今では家に帰れます。
しかし、肺構造そのものが回復するわけではないので、
体を動かせば息苦しい状態、というのは変わりません。
（肺は再生しない臓器なのです。）
在宅酸素が必要な状況であれば、身体障害の３級に相当します。
１級というのは、ほぼ寝たきり状態に近いと思って下さい。
多くの人が1級3級の認定を受けていますので
QOL（生活の質）が低いのは当然ですね。

しかし、生活の質は損なわれているはずなのに
介護保険での認定は低く出ます。
介護保険というのが、そもそも脳血管疾患後遺症を想定して
作られた制度だからなのですね。
（元気な認知症の人の介護度が低く出る、という問題も指摘され
それは改善しつつありますが。）
在宅酸素を要する状態で要介護１、というのは
患者・医療者・介護者の立場からすると「低すぎ」と思えます。
でも、息苦しいのを短時間だけガマンすれば
ちょっとくらいの身の回りのことは出来てしまうので
介護認定調査員の前で張り切ってしまうと
介護度はどうしても低く出てしまうのです。
どうやっても出来ないものは出来ない脳卒中後遺症とは違うので、
このあたりが介護保険と身体障害の重症度が一致しない原因なのですね。

介護保険がうまく利用できなければ
介護者の負担は重くなります。
短期入院の環境を要望する声が多い、ということになるのです。

在宅酸素は高額な医療です。
在宅診療として在宅酸素／在宅呼吸療法をおこなえば
月々の医療費はかなり高額になってきます。
医療費の助成制度が望まれる所以なのです。

西岡参議院議長が肺炎で亡くなられました。
75歳。
jiji.com
http://www.jiji.com/jc/p?id=20111105094438-1721458&n=1

虎の門病院という最高レベルの病院で治療しても
それでも肺炎は助からないことがあります。

細菌性肺炎で一番多い原因菌は肺炎球菌。
肺炎球菌はとてもやっかいです。
１：進行・悪化が非常に速いことがある。
あっという間に人工呼吸を要する状態に悪化することも
珍しくありません。
２：抗生物質が効きにくくなっている。
薬の効かない耐性菌の比率が高くなってきているのです。

そういうわけで
高齢者や基礎疾患のある人が肺炎球菌による肺炎になれば
助からない事態は十分おこりえます。

肺炎球菌にはワクチンがあります。
65歳以上の方は、考えてみていいと思います。
以下のサイトをご覧ください。バナーをクリック
小冊子ももらえます。
接種を御希望の方は当院で御相談ください。
肺炎球菌ワクチンは予約制です。
予診票は当院ホームページトップからダウンロードできます。
（小児用にも肺炎球菌ワクチンはあります。
小児科で御相談ください。）

次郎丸　ぱりぱりサラダ

★インフルエンザ情報
倉敷市の小学校で学年閉鎖。
過去１０年で２番目に早く、流行が早まることも予想される。
とのことです。
山陽新聞WEBニュース　(2011/11/4 10:12)
http://town.sanyo.oni.co.jp/news_s/d/2011110410120423

公開講演会のお知らせをします。

第3回　広島施設医療勉強会（公開講演会）
とき：11月27日（日）14-16時
ところ：広島市中区　中央公民館4階ホール
講演：「地域包括ケア時代の在宅および施設での看取り」
講師：医療法人裕和会　長尾クリニック院長　長尾和宏　先生
参加：どなたでも。事前申し込み不要。
参加費：無料。

長尾先生は、朝日新聞アピタルブログ執筆中
「町医者だから言いたい！」
https://aspara.asahi.com/blog/machiisya/entry/E0xTSYFtwB
医療系ブログランキング1位（だそうです）

たとえば
「何故、平穏死できないのか？」
「既に胃瘻が入っていて止めたいが、どうすればいいのか？」
「認知症にならないためには、どうすればいいか？」・・・

どのように生き、どのように死んでいきたいですか？
自宅での看取り、施設での看取りは出来るのか？
こういった問題を、いっしょに考えてみませんか？

問い合わせ先
広島施設医療勉強会（折口内科医院　高橋　082-241-6836）まで。
＊＊＊

なお、
「在宅では病院と違って何もできない」、
と思われている方はおられませんか？
在宅では、病院で出来ることは何でも出来ます。
たとえば
酸素が必要な人であれば、在宅酸素。
人工呼吸が必要であれば、在宅人工呼吸。
在宅で看ている高カロリー点滴の人もいれば
胃ろうの人も導尿カテーテル留置の人もいます。
在宅酸素+高カロリー輸液+持続導尿、
あるいは在宅酸素+在宅人工呼吸+胃ろう
という組み合わせで自宅生活をしている人も
現に私が在宅で担当している人の中にいます。
「こんな状態で家に帰るなんて出来っこない・・・」
と思われる状態かもしれませんが、
「帰ろうと思えば帰れる」のです。
帰っている人もたくさんおられますよ。

今の医療制度では、
急性期の病院に長く入院していることは出来ません。
次の救急車のためにベッドを空けてあげなければ
次の患者・家族が入院できずに困ってしまうのです。
回復期リハビリ病院も、やはり長くは入院できません。
急性期病院→リハビリ病院という流れが停滞すれば
やはり急性期病院で救急車が受け入れ出来なくなるからです。
転院先・退院先を探せと言われたなら、さっさと家に帰りましょう。
家に帰りたいのだ、という希望を病院に伝えましょう。
そこが　あなたの本来の居場所のはず。
全員が希望どおり家に帰れるとは限りませんが、
地域（在宅や施設）であなたを支えるネットワークは
次々と出来ていますよ。

今週の花　コギク
患者さんのお庭の花をいただきました。

★インフルエンザ情報
安佐南区ほうりん沼田幼稚園、なかなか集団感染が収束しません。
10月27日から学級閉鎖・学年閉鎖が断続的におこなわれていましたが、
11月７－８日にも学級閉鎖がおこなわれることになりました。
http://www.city.hiroshima.lg.jp/www/contents/0000000000000/1240722519969/

昨日は、ひろしま平和マラソンに参加してきました。
10kmの部で、所要時間は1時間2分。
実走タイムは1時間0分でした。
ここ数年、タイムは同じですね。
健康のためにはタイムや順位が目標ではなく、
slow＆long　distance　が目標です。

昨日は暑くなったので、
道路端に座りこんで係員に付き添われている人を2人見かけました。
足がつって動けなくなった様子でした。
メイン会場内では担架で運ばれた人もいるそうですが、
その場面は私は見ておりません。
マラソンブームなんですが、
10km以上になると水分補給や服装に注意が必要です。
とくに私のように　普段は夜しか走れない人にとって
大敵なのは筋肉痛ではなく暑さです。
上はノースリーブかランニングシャツでないと
昨日の気温では暑くてしんどかっただろうと思います。
私はノースリーブで走りましたが、多くの人は半袖。
中には長そで長ズボン（ジャージ上下）で走っている人もいたので
暑さ対策については他人事ながら気になりました。
普段トレーニングしている人なら
少々の着ぐるみ状態で走っても大丈夫なんですけどね。
制限時間内にゴールできればいいや、くらいの気持ちで
みなさん無理せず走りましょう。

ところで、
開会式での松井市長のあいさつのなかで
広島でもフルマラソンを検討中、というような話が出ました。
またゲストランナー中国電力　佐藤選手からも
本通りや平和公園を走るフルマラソン、広島でもやりましょう！
とあいさつがあり、会場は大拍手でした。
今回の大会は1万2000人の定員に達しました。
これまでは定員になることはなかったのです。
この熱気、マラソンブームというのは
行政の人たちも感じてくださったことでしょう。
どこまで具体的に検討しているのか、
政治家の「検討する」というのは「何もしない」と同義なのですが
少しは期待したいと思います。
主要都市ではフルマラソンが次々実施されるようになりました。
（例：大阪マラソン、神戸マラソン、京都マラソンが今年度が第１回）。
宿泊や飲食など経済効果も大きく、
いずれの大会も数十億円の経済効果と試算されています。
二つの世界遺産を見ながら走るマラソン大会
（原爆ドームと宮島の鳥居が見えるコース）というのが実現すれば
これはアピール力のあるマラソン大会になるのですけどねえ。

開会式の様子。
参加者が昨年より増えているので、すごい人です。
2年前と比べると2割以上の増加です。

ふうふういいながらゴールするところ
なんだ、長ズボンじゃないか？
いえいえ、下半身はスポーツタイツCW-X。
翌日以降の疲れ・筋肉痛が残らないのでおすすめ。
ちょっと暑かったですけどね。

★インフルエンザ情報
とくに新しい情報はありません。

いい天気になるという予報です。
あまり暑くなりすぎなければいいですね。
日差しが強い時は、日焼け防止も忘れずに。
なにしろ開会式から抽選会終了まで、というと
4時間くらい屋外にいることになりますから。

本日のお勉強は吸入ステロイドによる早期治療介入について

東広島市　次郎丸
http://www.pressnet.co.jp/hkg/jiromaru/
庭もきれい

★インフルエンザ情報
10月24日～10月30日）、広島市内の基幹病院2か所による迅速診断キット検査結果では、
A型陽性が5人出ています。B型は0です。
おそらくA香港型（H3）でしょう。

本日のお勉強

吸入ステロイドによる早期治療介入のエビデンス
アレルギー　2011年7月号
東京女子医科大学第1内科　玉置　淳　先生
要点
成人喘息の早期治療介入の効果が認められる抗アレルギー薬は
Th２サイトカイン阻害薬（IPD（R））のみ。
気道リモデリングの予防効果も示した。
吸入ステロイドについては
導入時期が遅れると、それ以前に治療を開始した場合ほどの効果が得られなくなる。
最初から5年間継続して吸入ステロイドを使用した早期介入群では、
3年遅れて開始した群に比べて
5年目時点での薬剤使用量は有意に少ない。
最初の3年間に吸入ステロイド治療をおこなうと
重症発作の頻度が低下する。
＊＊＊

ステロイド、と聞くと
今でも拒否反応をおこす人が時々います。
ステロイドは悪魔の薬だ、というキャンペーンが張られたことが
あるからです。
でも、
吸入ステロイドは内服に比べ
副作用は格段に少ないです。
よほど大量使用しない限りは全身性副作用は考えなくてよいです。

吸入ステロイドを喘息発病の早期から継続使用したほうが
重症化が防げることが明らかになってきています。
喘息と診断されたら、早期から使用していきましょう。

内服薬の抗アレルギー薬としては
IPDのみが早期介入に有効であるとされています。
ロイコトリエン拮抗薬は有効率も高く、よく使われますが
IPDはちょっと特殊なタイプの抗アレルギー薬ですので
アレルギー専門医にて処方してもらいましょう。
どちらの抗アレルギー薬を選択するか、というのは
きわめて高度な専門的判断になります。

昨日は、第55回広島地区呼吸器カンファレンスでした。
呼吸器内科を専門とする広島地区の開業医が集まって
症例検討会をおこなう会です。

そのあと、引き続いて忘年会でした。
11月1日の忘年会なんて、早いですが、
今からインフルエンザが流行しはじめ
呼吸器の医師はこれから忙しいシーズンに突入するのです。

公開講演会・シンポジウムのお知らせです。
放射線の人体影響
11月23日（祝）広島国際会議場
13:05-13:55基調講演
IAEAの取組：科学技術で人類の基本的なニーズを満たす
講師：IAEA事務局次長　モハマド・ダウド
14:10-15:40シンポジウム
被ばく者医療の国際的な取組に向けて
パネリスト：湯崎英彦　広島県知事ほか
16:20-17:20特別講演
福島第一原子力発電所事故災害に学ぶ：
緊急被ばく医療体制の現状と課題
講師：広島大学救急医学教授　谷川攻一
一般の方も参加できます。入場無料。

現地で救援活動をおこなってきた谷川教授のお話を
ぜひ聞いてみたいですね。
詳しくは以下を。
http://www.hicare.jp/19/symposiumpage1.html

東広島市にある次郎丸
緩和ケア薬剤師の妹が東広島に住んでおりまして、
二人目の孫が無事生まれましたので
次郎丸でお祝いをしました。
次郎丸は古い民家を生かしてあるようで、いい雰囲気。

★インフルエンザ情報
沖縄県では定点あたり2.84人となっており、
少しずつ増えています。
病院での集団感染も報告されているようですが、
沖縄県ホームページではまだ確認できていません。
琉球新報 11月1日(火)11時10分配信
http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20111101-00000013-ryu-oki

クライマックスシリーズ、カープが出ていませんので
まるで興味がわきませんねえ。
ラジオで中継しているわけでもないし。
巨人が負けてヤクルトが勝ったというのはうれしいと思います。
カープ、来年はクライマックスシリーズに出て欲しいです。
その時にはRCCラジオは中継してくれますかねえ。

さて、イレッサというのは肺癌治療の重要な薬なのですが、
薬剤性肺炎という重大な副作用が約４％程度に生じます。
これに対する方法を見つけることが課題でした。

イレッサ副作用、胃薬で抑えられる可能性　慶大など実験
asahi.com　2011年10月30日19時56分
http://www.asahi.com/science/update/1030/TKY201110300229.html

ヒートショックプロテインが関与している、と言われれば
そうかもしれんな、とは思います。
セルベックス（R）が効くかも、と言われれば
これはヒトで比較試験やってみないと何とも言えませんな～。

セルベックス（R）というのは古い胃薬で、
最近は使用される患者数はかなり減少しています。
だからこういう作用があったとしても
これまで気づかれなかったということなのだと思います。
ヒトでの検証を待ちましょう。
副作用のあまりない薬ですので、
今後イレッサ（R）を使用する場合には
いっしょに服用しておいて悪くはないと思います。

桃ジャム。
今たべているジャムです。
桃は甘くておいしいですねえ。

★インフルエンザ情報
広島市の幼稚園で発生した集団感染、
A香港型（H3N2）が検出されました。
感染が広がらなければいいのですが。