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ニュースでは九州山口に24日黄砂観測、とのことですが
別な情報では東広島でも
車が茶色くなったそうです。
黄砂到来ですね。

九州・沖縄・山口で黄砂…今年初
読売新聞 3月24日(土)19時52分配信
九州・沖縄、山口で２４日、今年初の黄砂が観測された。
http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20120324-00000567-yom-soci

喘息のある人は
黄砂情報に注意しましょう。
マスクをしっかり装着すること、
不要な外出はしないこと、
黄砂が予測される時にはステロイド吸入中の人は少し増やしておきましょう。

運動したい場合は屋内で。
私は先日ベイシティ宇品に行ったのですが、
なんかスポーツオーソリティが呼んでいる気がしました。
アディダス、上級者向けの靴の試着会を31・31・4月1日に開催するそうです。
上級者（km4分の走者）はぜひ御参加ください。
今ではどのランニングシューズも
kmあたり4分、5分、6分、ファンラン等と
その商品に適合する推奨走力が表示されています。

で、靴を見ていたのですが、
アンダーアーマーの靴の新製品に一目ぼれ。
サイズの合うものを購入しました。
アンダーアーマーは若者向けのスポーツ下着・Tシャツなどを
おもに作っている会社なのですが
靴も出しているのですね。
もちろん6分用です。
ミズノなどにくらべ土踏まずがかなり高く作られています。
靴の中で足は安定しフィット感はかなりよいですが、
長距離になったときに土踏まずが高いことが吉と出るか凶と出るか、です。

これで室内用の運動靴が2足になりました。
2足を交代しながら使用することができます。
黄砂に弱い方、黄砂の季節が完全に終わるまで、
室内走に徹しましょう。

★インフルエンザ情報
とくに新しい情報はありません。

昨日はオペラ　はだしのゲン　を見に行きました。
最初に中沢啓治さんのメッセージが流れました。
会場でごあいさつを聞きたかったのですが残念でした。
昨日は満席近かったと思います。（後ろの席の状況はわかりません）
河野先生もお見えでしたよ。
本日も公演あります、
空席情報は、ぜひお問い合わせください。

さて、
毎月最終日曜日は心に残る出会いを御紹介しています。

Tさんは62歳。
直腸癌の手術を受けたのですが、切除不能で
ストーマ（人工肛門）を作るのみで手術を終了していました。
その後も通院で抗がん剤治療をおこないましたが、
いずれの薬も効果があまりみられません。
抗がん剤点滴の2日後くらいから食欲がガクッと落ちるため
当院に訪問診療／在宅緩和ケアの依頼がありました。
私たちのはじめての出会いです。

抗がん剤による吐き気に対して、
今では、よい注射薬・内服薬が出ています。
そのため、吐き気はだいぶ抑えられるようになりました。
しかし、引き続く食欲不振に対しては
あまりよい薬がないのが現状です。
食べ物を工夫したり、漢方薬やステロイド薬を試みたりします。
Tさんには病院から臨時ステロイド薬が処方されていましたが
副作用を恐れてほとんど使用されず、がまんされていましたので
短期の服用なら問題ありませんよ、と説明し
服用を促したりしてきました。
食事についてはシャーベットやアイス、
ゼリーなどを工夫したりしてきました。
それでも抗がん剤治療を繰り返すたびに
体重が次第に減っていきました。

ある夜、電話が鳴りました。
これまでにない強い痛みで
臨時のオピオイド（麻薬）を使用してもおさまらない、
けいれんも起こしている、とのことです。
往診依頼だったのですが、
けいれんをしているとなると話は別です。
けいれんは急いで止める必要があります。
けいれんを止めるためには注射か坐薬を使用しないといけません。

このためすぐに救急車で病院を受診していただき、
Tさんは入院となりました。

在宅で診ていくうえで、
先を予測する、ということがとても大事です。
吐き気のときはこれ、
熱の時はこれ、
便秘のときはこれ、
というように、
想定される薬は少しずつ事前に処方し持っておいていただくと
イザという時にあわてなくてすみます。
脳転移のある場合や、経過中に一度でもけいれんのあった方には
けいれん薬（座薬）も出しておきますが
そうでなければ　けいれん薬は普通は用意しない薬です。

いずれにしても、けいれんをおこすというのは非常に悪い徴候です。
Tさんは退院することなく2週間後に亡くなられました。

どこまで想定し、どこまでの薬を事前に出しておくか、は
むずかしい問題なのですが、
もし在宅医が「この薬を念のため出しておきましょうか？」
と提案した場合には
ぜひそれを受け入れてください。
今そんな徴候は全くないから、とか
薬代が発生するから、といって
予備・臨時用の薬はイラナイと言われる方もあるのですが
イザという時に困ることがありますので。

抗けいれん薬を事前に予備で出しておくべきか、
というのは宿題にして考えたいと思います。
（けいれん薬を臨時で使用することは
ほんとうにめったにない事なのです）。

そごうレストラン街　フレンチオオモト
デザート。あれも、これも、おいしいです。

★インフルエンザ情報
とくに新しい情報はありません。

黄砂、本日は九州全域にやってきますね。
広島は黄砂予測エリアからぎりぎりはずれるようですが
風向き次第では少し来るかもしれません。
黄砂に弱い人、本日は確実にマスクしましょう。
気象庁黄砂情報は当ブログ右上のリンクを御利用ください。

さて、
3月21日・22日と2日連続で
診療報酬改定の説明会に出席してきました。
とくに22日は中国四国厚生局の主催で
出席をとる会なので　ほぼ義務といえる会でした。
今月中にあと１回、診療報酬改定の説明会に出る予定です。

4月からの診療報酬・介護報酬の同時改定で
おそらく引く手あまたになる職種があります。
それは
医療ソーシャルワーカー、
国家資格としては社会福祉士といわれる人たちです。

今回の診療報酬改定では一昨日の当ブログで書きましたように
2025年を見据えて方向性を示しています。
団塊世代が75歳になり病気がちになってきますので
このままだと病院はパンクしてしまうのです。

病院の数や病院のベッド数は今より増えることはありません。
では、どうするか。
入院期間を短くするしかありません。

急性期病院は急性期医療に特化していきます。
急性期医療（約2週間）が終わった段階で、患者は「次の場所」に
移っていくことが求められます。
次の場所とは、
自宅に戻ることだったり、
回復期リハビリ病院や老人施設にうつることを意味します。

入院治療をするくらいですから、何らかの障害はあります。
障害がある段階で自宅に戻るためには
介護保険や介護支援の設備（介護ベッドなど）の手配、
訪問医師や訪問看護、ヘルパーの手配などが必要になります。
施設にはいる場合もありますので、
どこにどんな施設があるのか、
どの施設はどの分野を得意としているのか
（例：施設Aは脳卒中リハビリが得意、
施設Bには言語聴覚士がいる、など）
という知識を持っていることも必要です。
身体障害や特定疾患の制度など、
医療費についての救済手段も熟知し活用していくことが必要となります。

そこで、
急性期病院に医療ソーシャルワーカーを配置すれば
退院の調整（退院や転院、入所）が円滑にすすみます。
ですから
医療ソーシャルワーカーを配置している病院には
高い報酬が用意されることになったのが今回の改定です。

これまで、
医療相談室などに医療ソーシャルワーカーを配置していても
病院にとってお金（収入）にはなりませんでした。
人件費は、病院の持ち出しといえる状況だったのです。
そこに、人件費が出る仕組みを用意しましたよ、ということなのです。
これからは、医療ソーシャルワーカーを配置している病院のほうが
収益があがる仕組みになるのです。
とくに大きな病院では、病棟ごとに配置する時代になります。
ですから、
ソーシャルワーカーのみなさん、
大きな病院に就職できるチャンスが来ましたよ。
場合によっては、公務員になれるかもしれません。
求人情報にアンテナを張っておいたらいいですよ、
大きな病院では10人単位の求人が生じるかもしれません。

これからは
入院後1週間しないうちに
「退院したらどうされますか？
家に帰りますか？それとも他に行きますか？」
と聞かれることが当たり前になってきます。
それを担当するのが医療ソーシャルワーカーです。
でも、
患者や家族から
「こんな状態なのに退院しろ、ヨソへ行け、と言うんですか！？」
という苦情を直接ぶつけられる
精神的にしんどい部署ということになるでしょうね。

当院が応募した国のモデル事業、
採否の発表は5月です。
もし採用になったら、
医療ソーシャルワーカーを１名雇用することになります。
在宅医療の現場で働きたい人、
当ブログでも求人情報を流すと思いますので
よろしくお願いします。
常勤／非常勤は希望次第、
ただし1年間の期限付き雇用となります。

今週の花　ボケ、つばき

★インフルエンザ情報
春休みになったので、学級学年閉鎖という話はなくなっています。

野薔薇座オペラ　はだしのゲン
今週土日の公演です。
3月24日（土）開場18時　開演18:30
3月25日（日）開場14:30　開演15時
会場はアステールプラザ大ホール。

料金はS席7000円、A席6000円、自由席5000円、
学生席3000円、小人席2000円です。
まだ席はあるのではないかと思いますので
ぜひお問い合わせください。
問い合わせ先：野薔薇座090-7970-5539
チケット取扱所はアステールプラザ、ヤマハ広島店、デオデオ本店。
http://www.cf.city.hiroshima.jp/naka-cs/opera/opera/index.html

指揮者は土屋一郎先生。
緩和ケア薬剤師が所属している合唱団の指揮者なんですよ。
はだしのゲン原作者の中沢啓治さんが
何度も直接指導されたそうです。
楽しみですね。

★インフルエンザ情報
とくに新しい情報はありません。

深夜、前立腺がん患者さんの自宅での看取り往診がありました。
さすがに夜はとっても寒いですね。
車もほとんど走っていないし、歩いている人は皆無です。

広島刑務所の南側に沿って歩いていくと
ある民家の庭で桜が満開に咲いています。
ソメイヨシノではなく別な桜なんですが
ちょうど街灯がすぐ近くにあり、
それはそれはきれいです。
近くを通られる場合はちょっと寄り道されてもいいかもしれません。
往診中でしたので写真はありません、すみません。

さて、
昨日は4月の診療報酬改定の説明会に出席しました。
病院の機能分化がどんどん進んでいくような改定となっています。
急性期基幹病院は、
急性期疾患の入院治療に特化していくことになり、
外来は縮小していくことになります。
大きな病院に通院していれば安心だ、
と思っておられる方も多いことでしょうが、
4月からは
「通院先は近くの（小さな）病院や診療所にかわって
いただけませんか？」
という説明を聞くことになると思われます。

外来患者を多く見ている病院は赤字になる
という制度になるのです。
外来患者が多いほど赤字？
というのは一見理解しがたいかもしれませんが
医療は国が価格を決める制度なので
そういう制度設計にすることも出来るのですね。

2025年、団塊世代が75歳にさしかかります。
今のままでは急性期病院・基幹病院は確実にパンクします。
パンクしないように、地域医療や急性期病院を守る、
という意味合いなのですね。

病院と診療所の連携はますます強化されています。
今では病院のレントゲン写真や血液検査データなどを
パソコンで診療所ですぐに見ることもできるようになってきています。
安心して地域診療所にかかってください。
検査や入院が必要なときは病院に紹介できますので。

フレスタのおはぎ
スーパーで売っている物ですが、けっこう好き。
底にあんこがないのが残念ですが。

★インフルエンザ情報
とくに新しい情報はありません。

この数日、次年度の助成金のための書類と格闘していました。
在宅医療についての国のモデル事業に応募です。
書類をやり、往診に行き、帰ってまた書類をやる、
この繰り返しが数日続きましたので
土日や祝日がありましたが休んだような感じはまったくありません。
むしろ疲労感はいつもよりかなり強いです。

地域の在宅医療のリーダーとなる覚悟はあるのか
在宅医療について革命をおこす覚悟はあるのか、
ということが問われているように思いました。
今後の自分の立ち位置について、社会での役割について
頭の中はだいぶ整理が出来てきました。
自分のクリニックだけ、自分の患者だけ無難にこなしておけばよい、
というふうには考えていません。
社会全体がいい方向に向かわなければ。
理想の社会に一歩でも近づくことを実現するために、
本日の提出までもうひとがんばりです。

多くの方に御無理をお願いして
アドバイスをいただくなど御協力していただきました。
提出締切が近いので睡眠時間を削って御協力くださった方もいます。
ありがとうございました。
広島ブログでのつながり、
とくに７パパおよび７パパオフ会のつながりに感謝いたします。

昨日は往診の合間に寺町に行って墓参り。
帰りに土橋のむさしで肉うどんの昼食ですが、
すごい人だったですね。
夕食はむさしの新しい弁当、清盛弁当。
広島の地元食材がたくさん使用されています。
もみじまんじゅうに見えますが、これはカステラ。

★インフルエンザ情報
とくに新しい情報はありません。

本日は放射線治療後の呼吸不全患者さんの状態が悪く
救急車で病院搬送に同乗したりして
朝からバタバタ忙しくしていました。
先ほど帰ってきて一息ついているところです。

呼吸不全の方は、悪くなる時は一気にきますから
気が抜けません。

本日のお勉強は肺癌の抗がん剤治療について

そごうレストラン街のフレンチ　オオモト
肉料理は国産牛ステーキ。
母の誕生日お祝いで行ったのですが、
メンバーのなかに
鶏肉ダメ、という人もいるし、
イカタコえびかにホタテあわびウニいくらダメ
という人もいるし。
レストランには事前に情報をお伝えして
メニューに反映していただきました。

★インフルエンザ情報
とくに新しい情報はありません。

本日のお勉強
進行非小細胞肺癌に対するCarboplatin　と　weekly　Paclitaxel療法の組織型別治療効果の検討
広島医学　2012年1月
広島赤十字・原爆病院呼吸器科　山崎正弘　先生ほか
要点
非小細胞肺癌を　扁平上皮癌と非扁平上皮癌に分けて検討した。
治療は１～６コースおこなわれた。
無増悪期間は差がなかった（160日と161日）。
生存期間中央値は非扁平上皮癌418日、扁平上皮癌349日で
1年生存率は各々54%と39%であった。
最近では腺癌に貢献度の高い薬剤が開発されてきており
これらが二次治療以後の治療で影響した可能性がある。
＊＊＊

非小細胞肺癌を細かく分けて検討する、
ということも必要な作業です。
主には腺癌、扁平上皮癌、大細胞癌ということになりますが、
大細胞癌は患者数が非常に少なく、
腺癌と扁平上皮癌を比較していくことになります。

肺癌は治療することがなかなか困難で
死亡率の高い癌です。
生存期間は1年いけばいいな、というところ。
ところがイレッサなど腺癌に効果の期待できる薬剤が開発され
そのため腺癌については少し生存期間が延びてきています。
血管増殖因子に対する薬も開発され、
今後の標準治療が変わる可能性もあります。

とはいえ、それでもおそらく生存期間が2年に達することはまれでしょう。
肺癌にならないこと、
早期発見・早期治療をおこなうことが大切です。
そのためには禁煙とCT検診ですよ。

これまで花粉症はなかったのだが
数日前から花粉症と思われる症状が出てきた、
と受診される方がたくさんいます。
全員に血液検査やアレルゲンの確定がすぐに必要なわけではなく
まずは薬で様子みましょう、
ということになるケースも多いです。
2年3年と同じ時期に同じ症状が出てくるようであれば
ああ来たな、
と　わかるようになります。
アレルゲンが予想される状況になった時に検査で確認するという選択もあります。
あとは、子供の時からのアレルギー歴も
診断のための大きな参考になります。

本日のお勉強は小学生のアレルギーの実態について。

そごうレストラン街のフレンチ　オオモト
本日の前菜　熊本産のトマトなど

★インフルエンザ情報
御調西小学校で休校。
県の発表ですが、更新が相変わらず遅いですね。

小学5年生におけるアレルギー疾患治療管理の実態と学校検診におけるアレルギー検査の意義　～近江八幡市にいける検討～
アレルギー　2012年1月号
滋賀県立小児保健医療センター小児科　向田公美子　先生ほか
要点
小児アレルギー疾患の増加が指摘されている。
近江八幡市の小学5年生全員を対象とした生活習慣病検診の機会を利用してアレルギー検査をおこなった。
94.5％が検査に同意し実施。
調べたのは総IgE、ダニ・スギ・ヒノキ・カモガヤの特異的IgE値。
全体の62.8％がいずれかのアレルゲンに感作されていた。
アレルギー症状のない例に限っても49.2％だった。
全体の陽性率はダニ46.6、スギ40.3、カモガヤ35.1、ヒノキ28.5%であった。
喘息以外では医療機関の受診率は低く、
アトピー性皮膚炎で52.4、アレルギー性鼻炎で49.7、アレルギー性結膜炎では27.7%であった。
＊＊＊

アレルゲンに対し感作されている率が非常に高いことに驚きました。
それで、本日のお勉強で紹介しようと思ったわけです。
この子たちが成人になった時には、
スギ花粉症の有病率は40％程度になると思われます。
現在は28％程度で、それでも国民病と言われているくらいですから
ちょっと恐ろしくなるような数字です。

アトピー性皮膚炎もアレルギー性鼻炎も睡眠障害を生じ、
子どもの生活の質への影響が大きく、
また、子どもや親のストレスも問題となります。
軽い症状しかみられなければ
まさかアレルギーとは思わなかった、とか
生活に支障がないので受診が必要と思わなかった、
という保護者も多い、ということでしょう。
受診が必要とは思ったけれど医療費がかかるので受診させなかった、
という保護者もいそうです。

症状があれば　どうか医療機関を受診させてあげてください。