ブログ

マエケン、いいですね。
故障しないよう起用法には用心しつつ
でもタイトルはぜひとってもらいたいですね。

さて、
妊娠中の方で、
産婦人科の治療だけでは治りがもう一息、
ということで受診される方があります。
妊娠中・授乳中の薬には用心が必要ですが、
かといって、過剰に恐れる必要もありません。
正しく知り、正しく怖がることが必要なんです。
本日のお勉強は、妊娠とアレルギー性鼻炎治療です。

そごうレストラン街の波奈
カルパッチョサラダ

★新型インフルエンザ情報
とくに新しい情報はありません。

本日のお勉強
ガイドラインのワンポイント解説
鼻アレルギー診療ガイドライン2009
～妊婦におけるアレルギー性鼻炎の病態とその対応～
アレルギー（日本アレルギー学会誌）2010年７号
南東北病院アレルギー・頭頚部センター　今野昭義　先生
要点
薬剤による催奇形性の危険がもっとも高い時期は、胎児の器官形成期、妊娠28-50日である。
サリドマイド奇形児において、最終月経から32日目以前と52日目以降に薬剤を内服した者にはみられていない。
妊婦に対する国際基準としてはオーストラリア基準と米国FDA基準がある。
いずれもAからEまでのランクに分類される（Aが安全）。
（細かい文面、表現はそれぞれの基準を参照してください
オーストラリア基準については以下のHPなどにアップされています
http://www.okusuri110.com/kinki/ninpukin/ninpukin_03-03.html　）

ポララミンなど第一世代抗ヒスタミン薬は、
多数の妊婦にこれまで使用されてきたが、奇形の頻度や胎児に対する有害作用の増大は観察されていない、
としてオーストラリア基準でAランクとされている。
第二世代抗ヒスタミン薬の多くはBランクとされている。
（眠気のこない抗ヒスタミン薬については
クラリチンはFDA基準でもB,　アレグラはCランク）。
日本国内でしか通用しない抗ヒスタミン薬（アレジオン、アゼプチン、ザジテン）については
オーストラリア基準で言及されず、FDA基準ではCランク。
（他の薬剤については省略）

鼻噴霧用ステロイドはオーストラリア基準でBランク、FDAではCランク。

実際の処方として考えられるものは
妊娠0-27日では鼻噴霧用ステロイドを中心に、必要があれば第一第二世代抗ヒスタミン薬。
妊娠28-50日ではできるだけ薬剤は使用しない。
妊娠8-15週では症状が非常に強い症例に対してはオーストラリア基準でB1ランク、FDA基準でBランクまでの薬を考慮。
鼻閉が特にひどい症例については、Cランクの意味をよく説明し十分に納得してもらえる場合には鼻噴霧用ステロイドを使用。
妊娠５ヶ月をすぎると形態的異常発現の危険はなくなるので鼻噴霧用ステロイドを中心に第一第二世代抗ヒスタミン薬など併用。

喘息治療の治療もほぼ同様です。

ちょっと読んだだけでは、わかりにくいですね。
花粉症治療、喘息治療については、アレルギー専門医に御相談ください。

昨日は、大学病院を退院されて自宅に戻り
在宅療養が開始となる患者さんについて
退院前カンファレンスがあり出席してきました。
退院前カンファレンスとは、
病気の状況や注意点を病院主治医・看護師などから説明を受け、
患者・家族の希望を聞き、
それに対応できる在宅チームの意思統一をおこなう会合です。
在宅チームとしては
在宅担当医師、看護師、薬剤師、ケアマネージャなどが出席します。
この退院前カンファレンスをもとに
退院後のベッド、車いす、訪問入浴、訪問リハビリなどの手配がおこなわれることになります。
痰の吸引器や在宅酸素などが必要であれば手配もします。

そろそろ退院できるかな、という時期が近づいたり、
退院したい、家に帰りたいという希望がありましたら
病院の主治医や看護師、医療相談室に御相談ください。

というわけで大学病院に行ったのですが、
それとは別に、
私どもの親戚の友人が入院・手術した、ということで
同じ日に親戚が大学病院にお見舞いに行ってきました。
そこで私たちと話題になったこと。

「耐性菌って、こわいよね、どこにもおるん？」

答えは、はい　でもあり　いいえ　でもあります。
今すぐ心配が必要な状況だとは言えません。
広島地区の人が現在報道されている菌を我が事として不安になる必要はありません。

でも、
いつどんな菌が感染するか、ということは
これは誰にもわかりません。
問題は、
あれ、この患者、ちょっと違う経過だぞ、治りが悪いぞ、
ということに早く気づくこと（臨床レベル）、
あれ、この菌、抗菌薬に抵抗性のものが多いぞ、
ということに早く気づくこと（検査室レベル）です。
そして
こんな治りの悪い患者がいる、
同じような状態の患者が複数になった、
こんな菌が出ている！
といった情報を集めて、早く気づいて対処するチームが存在する
ということが大切です。
感染対策チームというのが、今では大きな病院には必ずあります。
感染症に詳しい医師、看護師、薬剤師、検査技師などがチーム員です。
そのチームが、名ばかりでなく実際に稼働していたかどうか、
権限のあるシステムとして稼働していたかどうか、
そこが問題だ、ということです。

感染対策チームは、情報がはいれば
検査をおこなう指示を出したり、
薬を変更するアドバイスを主治医に出したりします。
しかし、
実際に薬を処方するのは主治医権限のことが多く、
感染対策チームはあくまで「アドバイス」にとどまることも多いです。
感染対策チームにどこまで権限を与えているか
というのは病院ごとに違います。

そのあたりの情報が出てくるのを
待っている段階です。

そごうレストラン街の波奈
県内産たこの天ぷら
たこ天やたこ唐揚げ、おいしいですね。

★新型インフルエンザ情報
とくに新しい情報はありません。

昨夜のテレビニュースのなかで
日本近海の水温が高い、ということをやっていました。
28℃の領域が、昨年までの分布と全く違います。
こりゃ、気温も高いはずだわ、と一目でわかる図でした。
台風で少し雨が降りましたので
気温は少しは下がると思いますが、
まだまだ気温の高い日は続きそうです。
魚釣りの状況にも変化が出ているそうで、
知人は３回連続でボウズ、と言っていました。

平和公園の清掃シリーズ、その２です。

8月6日に灯ろう流しがおこなわれます。
きれいで、心にしみるものがある光景です。
水を求めて多くの被爆者が亡くなっていった、ということで
鎮魂の場、鎮魂の行事として　いいものだと思います。

では
川に流した灯ろうの後始末は、誰がどうやっているか、ご存じでしょうか？
原爆ドーム周辺から灯ろうを川に流すと、どこに行くか？
ということを考えてもらえばよいわけです。
大量のゴミを、川に流しっぱなしにしていると
川や海を通航する船や漁師さんたちがたちまち困ってしまいますね。
ちゃんと回収作業がおこなわれているのです。

普通、川は下流に流れます。
ですが、広島の川は、干満の差が激しいので
それを考えに入れる必要があります。
上流に流れていくこともある、というわけです。
それと、風向きを考える必要があります。
灯ろうのように、水面に浮かぶ物は、風に流されるのです。
基本的には水の流れよりも風の流れに影響されます。
（どちらが早いか、というと、普通は風のほうが早いため）
水面下に沈んでしまうと風の影響はほぼ消え、川の流れだけに左右されます。

で、
例年、下流に流れてくる灯ろうを集めるための船が配置されています。
すぐ下流で回収している姿を見せることはできませんから、
原爆ドームのずっと下流、新明治橋から南大橋の間（たかの橋の消防署裏あたり）に
漁船が何隻か配置され、
上流から流されてくる灯ろうを回収しています。
この時点では灯ろうの火は消えており、
また水没しているものも多く、
暗闇の中で水面にわずかに見える暗い物体を見つけて回収する、という
とても困難な作業になっています。
回収された灯ろうは、陸上に揚げられることになりますが、
南大橋の中央あたりにクレーン車が止まっており、
漁船が集めた灯ろうをまとめてクレーンで吊り上げ、
ごみトラックに下ろしています。

この作業を、夜間延々と続けているわけです。
灯ろう流しをおこなった人たちが帰宅し、
一風呂あびてビールでも飲んでいる時間に
ずっと回収作業が続いている、というわけです。

今年は海からの風が強かったので、かなり上流に流されたと思います。
上流側に回収船が出ていたのかどうか。
私の家は下流の吉島にありますので上流のことは知らないのですが、
今年はきっと上流に回収船が配置されたのではないでしょうか。
下流（たかの橋近辺）の漁船が例年よりずっと少なかったですから。

これらの漁船で、全部が回収されるわけではありません。
翌朝、川土手に灯ろうの残骸が打ち上げられているものを見ることができます。
紙の部分ははがれおち、壊れた木材だけの、本当に残骸です。
これを回収する人はいませんから、ゴミとして残ります。
次の大潮や台風、大雨が来るまで、何日もずっとゴミとして存在し、
その後　風雨や潮に流されて海に消えていきます。
ゴミ、残骸が残っているのは、けっこう見苦しい光景です。

灯ろう流しをされるのもけっこうですが、
その後の灯ろうの行方、
ゴミ回収に夜遅くまで働いている人がいる、ということに
ぜひ一度は思いをめぐらせていただければ、と思います。

そごうレストラン街の波奈
さつまあげ
大好物なんですよ。どこの店でも頼みます。

★新型インフルエンザ情報
とくに新しい情報はありません。

多くの抗菌薬が効かない菌が検出され、
問題になっています。
大学病院の対応を非難する報道が多い印象ですが、
これについては、当方はまだ論評を避けたいと思っています。
事実関係がまだよくわからないからです。
一般の方は、今の時点で心配される必要はありません。
今すぐ世に出て世間で流行する菌ではありません。
落ち着きましょう。

抗菌薬をめぐる状況について。
菌を殺す薬＝抗菌薬を使用すれば使用するほど
抵抗力をもった菌＝耐性菌　が出現してきます。
ですから新しい薬が開発されますが、
開発され市販されるまでには10年20年かかります。
膨大な研究開発費が必要であり
新規抗菌薬を開発できるのは世界規模の巨大製薬会社のみです。
数年から10数年に１剤が出てくればいいほうです。

これに対し、
その新薬が効かなくなる＝耐性菌がでてくる　のは、すぐです。
数年もすれば耐性菌がでてきて
10年もたてば耐性菌の率が非常に高くなります。
つまり、効かなくなる率が高くなります。

これを防ぐには
「抗菌薬の適正使用」　が必要となります。
みんなが新薬を大事に大事に使用し、その薬の寿命を延ばさないといけないのです。
本当にその新薬を必要とする状況なのか、
以前からの薬で対応できる状況ではないのか、を
しっかり判断して使用していかねばなりません。
感染症の専門家ほど、薬剤の選択には注意深くなっています。

ところが
今の日本の医療現場では
誰でもいつでもどんな薬でも処方ができます。
「新薬出たのか、じゃ使ってみよう」
という感覚で処方しても
誰にもこれを止める権限がありません。

ですから
勤務医時代の経験ですが、
呼吸器専門医である我々がまだ使用したこともない新規抗菌薬を
いなかのおじいちゃん先生がすでにたくさん使用・処方している
といった事態が実際に生じていました。
勉強していない先生ほど
必要性を判断できない先生ほど（専門医以外ほど）
新薬をじゃぶじゃぶ使ってしまう、という状況もあるのです。
しかも使い方すら間違って。
（たとえば
2錠を1日1回服用するのが適切とされる新薬を
0.5錠ずつ1日３回毎食後として処方してみたり。
少量をダラダラ使用する、という状況が耐性菌を作りやすく
一番ダメな使い方なのですが、
おじいちゃん先生は薬は何でも１日３回と思っていたりします。）

これは
新規インフルエンザ治療薬についても同じことが言えます。
タミフル・リレンザに次ぐ第３の薬も
誰でも処方ができるのです。

抗菌薬やインフルエンザ治療薬の新薬なんて
集中治療室を有する基幹病院でしか必要性はありません。
処方できる医師を登録制にする、などの対応が
必要なんじゃないか、と思っています。
（抗菌薬ではありませんが、
抗がん剤など一部の薬では登録医師制度になっているものが実際にあります）

折口内科医院では、カゼ症状だけの場合には抗菌剤を処方しないことがあります。
抗菌剤が必要かどうか、考えて判断しています。
何も考えずにパパッと抗菌薬を出すほうが簡単なんですけどね。

そごうレストラン街の波奈
はもの湯引き

★新型インフルエンザ情報
とくに新しい情報はありません。

昨日は、またまた夜間急病センターでの勤務でした。
勤務予定の先生が急に都合が悪くなったそうで、ピンチヒッターです。
日曜日なので患者数は多いだろう、と予想していたのですが
予想に反し、とても少ない状況でした。

最初に市民病院救急外来を受診された方が、
夜間急病センターに行くようすすめられた、
といって受診されていましたので
市民病院は混雑していたのでしょう。

毎日19:30～22:30は、千田町夜間急病センターを御利用ください。
内科と眼科があります。

そごうレストラン街の波奈
広島県産マツタケの天ぷら
今年の収穫があった、という話はまだ聞きませんし、
あまり香りは強くないと思いましたので、冷凍物でしょうかね。
でも、おいしいです。

★新型インフルエンザ情報
とくに新しい情報はありません。

本日のお勉強
ニューイングランドジャーナルに出ました。
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1000678
要点
転移のある非小細胞肺癌患者について。
早期に緩和ケアを導入された患者群は、標準ケアの患者群にくらべ
生存期間は長く、QOLがよく、抑うつ症状が少なかった。

生存期間は早期緩和ケア群が長かった（11.6ヵ月vs8.9ヵ月）
ということからも
緩和ケアを早期から受けることのメリットは大きいと言えるでしょう。

緩和ケアを受ける　＝　癌治療は受けない
ということではありません。
緩和ケアでは、抗がん剤副作用への対応、
放射線治療副作用への対応などもしているのです。

今では癌と診断されたら
癌治療と同時にできるだけ早く緩和ケアも受けるようにしましょう。
癌治療と緩和ケアは、車の両輪のような存在なのです。
緩和ケア医または緩和ケアチームに御相談ください。
癌になったら「緩和ケア」
読みかたは　「かんわけあ」　です。

ヒロシマからの伝言、2日間だけの試写に、昨日行ってきました。
高校の同級生にもバッタリ会場で会いました。
原爆資料館　東館の地下で、
10時、13時、15時の上映です。無料です。
本日かぎり、となっています。
ぜひ多くの方に関心を持っていただきたい、と思います。

現在、平和公園となっている一帯は
昔は広島随一の繁華街でした。
もともと公園だったわけではありません。
多くの人々が生活していた街だったのです。

爆心地の直下ですので、もちろんほぼ全滅だったわけですが
学童疎開そのほかで難を逃れ、
生き残った住民の方がおられます。
家も、家族も、思い出の品々も全部一瞬にして失っておられます。

記憶をたどり、持ち寄って
当時の街や生活を再現するCGが完成しました。
「ヒロシマからの伝言」　です。

私どもは吉島地区に住み、
こどもたちは地元の中島小学校に通いました。
平和公園を学区に持つ唯一の小学校、それが中島小学校なのです。
中島小学校の創立100周年記念のとき、
緩和ケア薬剤師は中島小学校PTA副会長でした。
記念事業を通じて、中島地区の歴史を詳しく知ることができ、
また、いろいろな方の貴重な証言に向き合ってきました。

これからも、地元住民の一人として、
後遺障害に苦しむ被爆者の治療を担当する医療者の一人として、
原爆の問題にかかわり続けていきたいと思っています。

★新型インフルエンザ情報
とくに新しい情報はありません。

昨夜は広島市医師会　千田町夜間急病センターで
勤務してきました。
受診される人数は多くはないのですが
点滴を必要とする人が多かったです。

ひとつには、やはり熱中症です。
暑い中を屋外で作業しなければならない状況があり
しかも水分の摂取が少なかった、という場合には
必発といってよいでしょう。
頭痛、吐き気、嘔吐などがみられます。

もうひとつは、食べもの由来です。
気温が高いので、食品は傷みやすくなっています。
ちょっと古いものを食べると嘔吐・下痢する危険性が高いです。
お菓子類であっても、生クリームを使用してあるものなどは
用心してください。
水分を飲んでも吐いたり下痢したりするのでは
入院・点滴が必要となってきます。

さらに
咽頭炎、扁桃炎の人もおられます。
ノドが痛くて食べられない、飲めない、ということになると
やはり点滴が必要だし、
場合によっては入院のほうが安全ということにもなります。
水分さえ飲めれば、あまりあわてる必要はないのですが。

水分の飲みかたが足りないと
今はとても暑いため、すぐに脱水・熱中症となりやすく
ひどく体調をこわしてしまいます。

しっかり水分を取るよう、こころがけましょう。

そごうレストラン街の波奈
だだ茶豆（枝豆です）
豆が大粒でおいしい

★インフルエンザ情報
とくに患者数が増えているという情報はありません。
インフル定点、前週と変わらず
医療介護ＣＢニュース 9月3日(金)15時31分配信
http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20100903-00000002-cbn-soci

ときどき、終業時間直前に電話で問い合わせがはいることがあります。
「今から行きたいのですが何時まで診療していますか？」

当院は月火水と金曜日は18時まで
木曜と土曜日は12時30分までとなっていますので
よろしくお願い申し上げます。

到着が遅れて時間外となってしまう場合、
かかりつけの患者さんであれば状況はわかりますので
ある程度用意してお待ちすることができるからいいのですが、
困るのは全くの初診の患者さんからの電話です。
とくに
胸が痛い、とか、息苦しい、とか
治療だけではなく検査も必要と思われる症状で
ずいぶん遠方の方からも問い合わせをいただくことがあります。

とくに当方に用事がなければ、
多少遅い時間外になっての受診も大丈夫なのですが、
日によっては　往診予定がはいっていたり
会合などで先方と時間の約束をしている場合もあります。
時間外の当院への到着をお待ちして診療していたのでは間に合わない、
という場合もあるのです。

その場合には
近くの医療機関への受診をお願いすることがあります。
おそらくインターネットで当院のことを調べて受診をお考えくださったものと思いますが、
状況によっては御希望に沿えないこともあることを御了承くださいませ。

先日のお電話の初診の方もずいぶん遠方でした。
息苦しい、という症状のようでしたので
精密検査が必要になると判断し
広島市民病院救急外来への受診をおすすめしました。
そこは24時間、受診していただいて大丈夫です。
また、19時30分から22時30分までは千田町夜間急病センターがあります。

なお、当院にいつも受診されている方については
24時間　電話対応もいたしますし
必要な場合には受診あるいは病院への紹介も対応いたします。

うなぎを食べるなら
そごうレストラン街に専門のお店があったはず、と行ってみると
あれ？　ない。
いかに長い間　デパートで食事していないか、わかりますねえ。
で、捜してみると、レストラン街の　波奈　という店に　うな重がありました。
そこに決定！
写真は　広島産のしらす

★新型インフルエンザ情報
とくに新しい情報はありません。

本日のお勉強のときは、
ちょっと順序を変えて
勉強は後ろに持ってくることにしてみました。

雨が降りません。
広島市でも安佐のほうは降ったりしているようですが
中区は全く降っていません。
道路沿いの木には散水車が出ていますが、
公園などの草木は枯れつつあります。
とくに土手の草木は壊滅状態で
昔からある古い木は大丈夫なのですが、
わりと最近植えられた１ｍくらいの若い木は次々枯れています。
根の浅い木は限界に来たようです。
台風の１個くらいは来てほしい、という感じです。

引き続き熱中症にご用心ください。

古賀サービスエリアで
鳥天ぷら・豚汁セット。豚汁がおいしい。

本日のお勉強
サードラインで用いたＳ-1が有効であった印環細胞成分を有する肺腺癌の１例
肺癌（日本肺癌学会雑誌）2010年５号
福岡大学呼吸器内科学　廣田貴子　先生ほか
要点
肺原発の印環細胞癌は稀で、予後はよくない。
38歳男性の印環細胞癌に抗癌剤が無効であったが
サードラインとして使用したＳー１が有効であった。

印環細胞癌というのは腺癌の１種で、
おもには胃癌あるいは卵巣癌で経験することが多いです。
腹膜播種、癌性腹膜炎を生じやすく、抗癌剤が効きにくいのです。

肺癌でも可能性はありますが、非常にまれで
私はこれまで経験したことはありません。

この印環細胞肺癌に対し、シスプラチン＋ドセタキセル、＋イリノテカンを使用しても
無効であったが、Ｓ－１は有効であった、との論文です。
胃癌ではＳー１はよく使用されている薬ですが、
肺癌でもＳー１は使用することもありますが主流ではありません。
やはりファーストライン、セカンドラインではなくサードライン以降の位置づけになるでしょう。

どうして分子標的治療が対象とならずＳー１が使用されたのかわかりませんが、
Ｓ－１は内服ですので、外来治療に持っていきやすく
もう少し評価されてもよい治療かもしれません。

★新型インフルエンザ情報
とくに新しい情報はありません。