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寒いですね。
コートが必要なくらいになっています。
カゼひかないよう用心しましょう。

インフルエンザワクチンについての問い合わせ電話はまだ多いのですが
「ありません」。
出荷されておらず、問屋さんにもありませんので
末端の医療機関に配送される品物がないのです。
いつ納品されるか、わかりませんので
新たな予約を受け付けることも　おこなっておりません。
御了承ください。

最近、「○○ワクチンが不足している」というニュースを
毎年のように聞くようになっています。
ワクチンというのは　「国策的な商品」でありまして、
たとえばインフルエンザワクチンでは
「今度のワクチンはA型はこれこれ、B型はこれこれ　の混合ワクチンにするように」
ということが国の会議で決定され
そのように製造せねばなりません。
製造後も、国の検定に合格した物しか　出荷することは出来ません。
作るのも出荷するのも　国の言う通りにしないといけない商品なのです。

ワクチン会社にとって
製造した商品が全部売れれば　一番利益率は高い。
たくさん製造しても　売れ残ったのでは　利益が少なくなり、
あまりに売れ残るようだと赤字にだってなるかもしれない。
そうなると
たくさん作るのはやめよう、という意向が働くのは　当然のことです。

その結果として　出回るワクチン量が少なくなり
国民や医療機関が困ってしまう、
ということになるのは
いったい　どこを改善していけばよいでしょうか？

製造量に余裕があれば　現場が困ることはありません。
たくさん製造してもらえばよい、のです。
国策的な商品なのですから
たくさん製造した分に対して国費（税金）を投入する、
というしか　方法がないように思うのですが、
どうなんでしょうね。

中電本社すぐ近く　寿司大将　ふぐ鍋
ほかにも唐揚げなどあるのですが　写真はとり忘れです。

★インフルエンザ情報
全国で警報レベルおよび注意報レベルを超えている保健所地域はありません。
手洗い、咳エチケット、よろしくお願いいたします。

大リーグで活躍できなくなったら、どうするか。
黒田投手の男気、立派だったなあ、と改めて思います。

前マリナーズ岩隈久志の獲得を発表！今オフ第５弾の大型補強
スポーツ報知　2018年12月6日
https://www.hochi.co.jp/giants/20181206-OHT1T50140.html

岩隈投手は楽天に戻って、楽天優勝に貢献すればいいのに、
と思っておりました。
そして楽天でユニフォームを脱ぐ。
てっきりそうするものとばかり思っておりました。
黒田投手の件がありますので、カープファンの多くは　そう思っていたのではないでしょうか。
巨人入りした、ということは
まだまだ何年も現役で活躍できる、と本人が思っていた、ということなのでしょうけれど。
これじゃあ　男気　とは呼べないですね。
まあね、プロ選手なんで　お金第一で判断しても　誰も何も言えませんけどね。
西投手でも、イチローでも誰でも　巨人が取っていけばええねん。
それでも巨人は優勝できない（優勝はカープ）、ということを　カープが示してやればええねん。
そう思っています。

昨日は、当院の忘年会でした。
忘年会がある、というのは　普通なら珍しくもなく当たり前に思われるかもしれません。
でも
当院は一昨年度は非常に非常に忙しくて
忘年会も新年会も出来なかったんです。
従業員のみなさんには、忘年会も新年会もなしで申し訳ないなあ、と思ったことでした。

この数年、多くの在宅患者さん、しかも在宅看取りになるレベルの　重症度の高い患者さんの紹介が増えているのです。
困った時は折口医院に、というのが　ケアマネージャさんにも訪問看護ステーションにも、病院の相談室にも広まってきたみたいで、それはとてもありがたいことであります。
今年から岡田先生に加入していただき、医師2名体制になっています。
そのおかげで業務分担も出来るようになってきており
昨年、一昨年のように　連日連日何時間も残業、という事態は減ってきています。
忘年会が出来る、というのは　とてもうれしいこと・幸せなことだなあ、と思っているのです。

中電本社すぐ近く　寿司大将　ふぐ刺身

★インフルエンザ情報
12月3日、安佐南区　原小学校で学級閉鎖が出ています。
広島市は流行入りしています。
手洗い、咳エチケット、よろしくお願いいたします。

昨日も暖かかったですね。
今日から土日にかけてどんどん寒くなる予報です。
日本海側では雪になるかもしれない、とのこと。

雪がふると動けなくなる車がでてきて
大渋滞になることがあります。
チェーンを装着すれば　少なくとも脱出は出来るはず。
ということで
チェーンを義務付けしましょう、という話になっています。

大雪時のチェーン装着を義務化へ　国交省方針
日本経済新聞　2018/11/15
https://www.nikkei.com/article/DGXMZO3780395015112018CR8000/

私どもは
4輪駆動・4輪スタッドレスに加え
必ずチェーンも携行しております。
スキー場に行く時には　チェーンは2組持参します。
金属チェーンは走行中に切れてしまう可能性もあるからです。

チェーン義務化で、降雪時の問題は解決されるでしょうか？
その後、具体的な世の中の動きがまったく見えてきませんねえ。
広報不足のように思いますが。

乳ぃーずの物語　カチョカヴァロ
https://www.nokitishop.jp/hpgen/HPB/categories/99144.html
Japan Cheese Award ジャパンチーズアワード2018では、
パスタフィラータ 熟成部門でカチョカヴァロが金賞を受賞しております。
がんばっている工房を応援しましょう
ekie　で購入できます。

★新型インフルエンザ情報
とくに新しい情報はありません。

昨日は雨でした。
急に強く降ったり、ほぼやんだりの繰り返し。
これが往診・訪問診療にとって　困るんですよねー。
まあ、運のよいことに　ほとんど濡れずにすみましたけれど。
今日は雨予報ではないので、降らなければいいですねえ。

昨日は中区医師会　吉島ブロックの忘年会でした。
今年から来年にかけて吉島エリアに新しい診療所・診療科が何軒か加わります。
吉島エリアの患者さんは　吉島エリアで対応する。
それが私たちの目標であります。
それが出来るような状況になりつつあります。
吉島地区では在宅医療の勉強会もはじめています。
住み慣れた場所で最期まで。
吉島地域はそれが出来る地域に進化してきておりますよ。

発泡にごり酒が好きです
瑞冠　純米大吟醸　kasumi
これは勢いよく発泡します。いいですね！
ekie　の　ます枡　で購入できます。

★新型インフルエンザ情報
とくに新しい情報はありません。

雨が降ると、往診・訪問診療のときは大変です。
どうしても濡れて、体が冷えてしまうんですよね。
雨に濡れた格好で　患者さんの部屋にあがりこむ、ということも出来ませんしねー。
今日は患者さんに　（先生の）手が冷たい、と言われてしまいました。
気をつけているつもりなんですけども。

さて、
当方は免疫の専門家であります。
とはいっても、最新の「分子免疫学」とか「遺伝子免疫学」ではなくて
その分野が大きく広がる直前の「細胞免疫」の　最終世代なんです。
しかも、リンパ球の研究ではなく、自然免疫系（マクロファージ）のほうの研究をおこなっていました。
免疫の流行の主流ではなく傍流と言えるでしょうか。
もうふた昔以上の、時代遅れの話なんですが、
それでも　一般の内科医よりは免疫には詳しいし、それなりの知識もあるし興味も持ち続けたいと思っています。
そこで内科学会のこの講演会は　行かねばなるまい！と。

日本内科学会学術集会
第46回　内科学の展望（大阪国際会議場）
内科医、general physicianに必要な免疫・炎症学update
要点（一番気になったところだけ）
癌の免疫治療は21世紀になって２つの大きな進展があった。
一つは　ブレーキをはずす、という方向の　免疫チェックポイント治療。
PD-1などに代表されるものである。
しかし、これは夢の治療法、誰もが受けるべき治療法ではない。
たとえば　免疫を抑制しているT細胞にもPD-1が発現している場合には
抗PD-1治療をおこなえば　免疫抑制がさらに強くなってしまうことになる。
PD-1治療で、がん転移があっという間に進行してしまった例も知られてくるようになった。
PD-1治療は　どういう人に適用すべき、どういう人には適用すべきではない、というのが
まだ明らかになっていない。

もう１つは癌を特異的に殺す細胞を増やす方法で、CAR　T細胞療法と呼ばれる。
癌細胞に特異的な抗原を見つけ、それに対応する抗体を作ることができれば、
あとはその遺伝子をT細胞に組み込めば
癌細胞に特異的に反応するT細胞を作り出すことが出来る。
現在　CD19が発現している白血病に対し実用化されており
非常にすぐれた成績を出している。
日本でも近々認可される見込みである。
日本では多発性骨髄腫に特異的な抗原を見つけ出しており
数年内に臨床治験がはじまる可能性がある。
この分野は世界的な競争がおこなわれているところである。
＊＊＊

CAR　T細胞療法も、非常に高額な治療法になるそうです。
しかし、そこに至る手間ひまを考えると
超高額になってもやむをえないような感じです。

グリル梵　の　ビーフヘレカツサンド
新大阪駅の、JR在来線側のショップ内にありました。
551蓬莱の店を探している時に発見。
一度食べたかったんですよ、うれしい。

★新型インフルエンザ情報
とくに新しい情報はありません。

体調がまだ完全回復ではないので
昨日の日曜日は外出予定なし、家にいてもテレビの前でゴロゴロするしかないところでした。
どうせ座ってゴロゴロしているだけなら、ということで
大阪での内科学会の学術集会「内科学の展望」に出席してきました。
内科学会の専門医を更新するのに、必要な点数を集めておかねばならないのですが
行ける時に行っておかないと。
この内容については明日に。

さて、
ACP（アドバンス・ケア・プランニング）の取り組みをひろめましょう、
ということになっておりますが、
英語そのままでは　面白くない。
ということで愛称が募集されておりました。

「人生会議」　なんですって。

以下の２つの厚生労働省のホームページを時間のあるときに御覧ください。

ACP（アドバンス・ケア・プランニング）の愛称を「人生会議」に決定しました
人生の最終段階における医療・ケアについて、本人が家族等や医療・ケアチームと繰り返し話し合う取り組み、「ACP(アドバンス・ケア・プランニング)」について、愛称を「人生会議」に決定しましたので、お知らせします。
厚生労働省　2018年11月30日
https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_02615.html

自らが望む人生の最終段階における医療・ケア
誰でも、いつでも、命に関わる大きな病気やケガをする可能性があります。命の危険が迫った状態になると、
約７０％の方が医療・ケアなどを自分で決めたり、望みを人に伝えたりすることが出来なくなると言われています。
自らが希望する医療・ケアを受けるために、
大切にしていることや望んでいること、どこで、どのような医療・ケアを望むかを
自分自身で前もって考え、周囲の信頼する人たちと話し合い、共有することが重要です。

自らが望む人生の最終段階における医療・ケアについて、前もって考え、
医療・ケアチーム等と繰り返し話し合い共有する取組を「アドバンス・ケア・プランニング（ACP）」と呼びます。
厚生労働省
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/saisyu_iryou/index.html

御菓子処高木　季節の和菓子

★新型インフルエンザ情報
とくに新しい情報はありません。

毎月、最終日曜日は心に残る出会いです。
先週は体調不良のため1週間遅くなりまして　申し訳ございません。

Kさんは89歳。
直腸癌がみつかりましたが、高齢のため抗癌剤治療は不可能で
放射線治療のみがおこなわれました。
ほかの場所への転移や浸潤もおこしてきましたが、
もはや対症療法しか出来ません。
そのうちに、脳出血で入院、手術となったのですが
その原因は暴力（家庭内暴力）によるものであることが判明し
もう家には帰せない、という行政の判断になりました。
退院と同時に、施設に入所です。

新しい主治医を見つけなければいけない、ということで
当院に担当医の依頼があり、施設で私たちのはじめての出会いです。

Kさんの癌は次第に進行し、衰弱がすすみます。
食事量が減り、ムセるようになってきました。
常に軽い誤嚥性肺炎を繰り返すような状況となり
酸素吸入も手放せなくなりました。
痛みはうまくコントロール出来ており、痛みで苦しむことはありませんでした。

そうして、Kさんはそのまま施設でお亡くなりになりました。
Kさん、家に帰りたい、という発言は聞かれませんでしたね。
本当の気持ちは　どうだったんでしょうかね？

家族内のトラブルで、自宅に帰れない・帰らせることが出来ない、
というケースは　時々あります。
虐待が疑われる時は　行政のほうで　どうするのがよいか判断をしていくのです。
家に帰ってもらって　担当者が家に様子を見に行く、
御家族を支援していく、という場合もありますし
家族から引き離すほうがよい、という判断になる場合もあるのです。

高齢者、とくに認知症高齢者に対する虐待、というのも　ときどきおこる問題です。
周囲の人からみて、あれっと思う状況があれば
ためらわず行政に連絡をするようにしてください。

第15回全国阿波藍染織作家協会展
旧日本銀行広島支店にて　12月2日までです
展示作品は撮影禁止になっているものがほとんどだったのですが
Facebook　に　画像を上げている人もおりますね。
会場には行けないけれど気になる、という人は
キーワード検索してみれば。

★新型インフルエンザ情報
とくに新しい情報はありません。

朝は寒いですね。
日が当たると暖かいんですが、
今日はずっと曇りの予報です。
なんだか気分もどんよりしますね。
カゼひかないよう用心しましょう。

丸選手はやはり巨人に決めたそうです。
残念ですけどね。
でも、落合さんの予想をはげみにしましょう。

落合博満氏　広島の４連覇を予想「選手を集めてる球団があるみたいですけれども」
デイリースポーツ　2018年11月30日
https://www.daily.co.jp/baseball/2018/11/30/0011864494.shtml

さて、
一人暮らしと、家族との同居。
ふつうなら
同居されているほうが幸せではないか、
生活に目が届くのではないか、
と思うところですが
しかし実際にはそうでないケースもあります。
家族がいるのは夜間だけで「日中独居」、ということになったり
じつは虐待がおこなわれていたり、とか。
同居家庭ですと、民生委員さんなどの目が届きにくくなってしまうんですよねー。

家族と同居でも高齢者が孤立する「日中独居」が起きる理由
NEWSポストセブン　2018年5月19日
http://news.livedoor.com/article/detail/14738166/

林の餅　柏餅

★新型インフルエンザ情報
とくに新しい情報はありません。

昨日は暖かかったですね。
日差しがあると　気持ちよいです。
日向ぼっこされている在宅患者さんもおられました。
いいことですよ。

さて、
ベストナインやゴールデングラブ賞の発表も終わり。
カープからもたくさん受賞し、よいことです。
センターラインがしっかりしたチームは、そりゃ強いはずです。
いよいよ丸選手の移籍問題ということになりますが、
今朝、丸選手、巨人入り　という報道が流れました。
ホントかウソか、今日にもわかるでしょうかね。

できれば巨人ではなくロッテに行ってもらえれば、とは思うんですけどねー。

林の餅　柏餅

★新型インフルエンザ情報
とくに新しい情報はありません。

昨日の雨はおしめり程度でした。
往診や訪問診療の時も、傘はさす必要はなく、よかったです。
傘をさしながらの往診・訪問診療は　しんどいんです。
今日も霞んでいます、PM2.5情報にも注意しておきましょう。

昨夜は広島県内科会講演会に出席してきました。
講演：「臨床現場で」抗不安薬・睡眠薬を使いこなすノウハウとスキル
講師：佐々木メンタルクリニック　佐々木高伸　先生
要点
現在、日本ではベンゾジアゼピンの使用が問題になっている。
欧米にくらべ使用量が段違いに多い。
しかし現場ではこれを含め　抗不安薬・睡眠薬が必要な場合も多く、
使わないように、ではなく、適切に使いましょう、ということ。
出口（薬を減量し中止していく）を見据えた使い方が重要である。

まず、薬物療法以外の方策を考える。
薬物開始時は中長期的視野に立って考慮する。

投与量がどんどん増えていく場合には
原点に返って病歴の洗い直しが必要である。
＊＊＊

来年の4月から、ベンゾジアゼピン系の薬剤の処方には制限がかかります。
欧米にくらべ段違いに多い日本の現状から、
不適切な使用があるのではないか、それを減らそう、
という国の想いがあるようです。

少なくとも高齢者や認知症の方に
ベンゾジアゼピン系薬剤が処方されることは減っていくと思われます。

こくしぼり　赤ワイン仕立て
限定に弱いです

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