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広島市中区は今朝は雨です、寒いですね。
山の方は雪のようです、気をつけましょう。


さて、
今後、団塊の世代が後期高齢者となる2025年以降、
年間死亡者数が増えます。
今より年間で40万人程度　増えると試算されています。

現在、人々がどこで最期を迎えているか、というと
病院　約80%
自宅　約12%
診療所　約3%（有床診療所ですね）
施設　約5%　　
というのが概算比率です。
最近数年間は　この比率に大きな変化はなく
施設での看取り比率が少し増加している程度の変化です。

この比率が今後も保たれると仮定すると
増加する死亡者も、この比率で増える、
ということになるわけですが。

病院での看取り数（死亡数）が増えるためには
病院でのベッドの回転（入院・退院）が速くならなければ出来ません。
入院期間の短縮が出来ないと
病院での看取り数をこれ以上増やせないのです。
ところが
一昨日の当ブログでお伝えしたように
病院協会は　在院日数の短縮はもう限界である、
と　発表しました。
病院での死亡者数は、これ以上は大きく増えない可能性があるのです。

これが
施設や在宅での看取りを増やさなければいけない、
選択肢（受け皿）を広げておかねばならない、
という政策につながっています。


急性期病院に高齢者が押し寄せたのでは
病院はパンクしてしまいます。
そうならない方法があるとすれば
急性期病院の利用を、考え直してみること。
たとえば
「認知症や、介護施設に入所している人は
急性期基幹病院を利用するのは止めましょうよ」、
と　病院機能ごとに利用を促す方法です。
NPO法人　医療制度研究会 ～21世紀の医療を共に考える会～
に　投稿された文書など読むことが出来ます。
http://www.iryoseido.com/toukou_top.html

http://www.iryoseido.com/toukou/01_005.html

高齢化社会に適した急性期病院、
という視点での提言がされています。
ほとんどの高齢者は、気管切開・人工呼吸を受けてまで
長生きしたいとは思っておりません。

高齢認知症の人などは
べつに地域基幹病院を受診しなくたって
他の病院でいいじゃないでしょうか？
ということです。
お腹がすいた時に、
全員が三ツ星レストランに行くべきではなくて
総入れ歯の高齢の人は　近所のうどん屋さんでいいんじゃないの、
そのほうが本人に適した対応、本人の希望に沿った対応を受けられるんじゃないの、
ということです。


救急病院の側も、困っているんです。
認知症の人は診療困難９４％　搬送後、意思疎通できず　
47NEWS　2014年11月27日
http://www.47news.jp/CN/201411/CN2014112701001319.html
認知症の人が急なけがや病気で搬送され治療を受ける場合に、全国の救急病院の９４％が対応に困難さを感じている
＊＊＊一部引用

救急病院側の本音を言えば
認知症の高齢者には基幹救急病院に来てほしくない、
来てもらっても対応に困る、
認知症高齢者は高度救命救急センターではなく他の医療機関で診てもらえませんか、
ということなんです。


病院の在院日数の短縮は、もうこれ以上は困難だ、
ということは
次にこうした事態・こうした発言が来ることを意味しています。
自分や親には「最高・最善の医療」をしてもらいたい、
という気持ちはわかりますが、
「身の丈にあった治療でいいです」、に　しませんか？
高度急性期医療が、最善とは限らないんです。


ドバイ　の　野菜炒め
カキやエビも入って、すごいボリュームです。
定食でも、単品でも注文できます。

★インフルエンザ情報
岩手、東京、大阪の一部で注意報レベルになっています。
手洗い、咳エチケットよろしくお願いいたします。

寒いですね。
今日は広島市内でも雪になるかもしれない、とのことです。
車の人は用心が必要です、
冬用タイヤに切り替えておきましょう。


昨夜は、神戸マラソン後に久しぶりに
ジムに行ってきました。
まだまだ体は本調子ではないので
ストレッチを２クール。
トレーニングマシンも負荷を軽くし、
パワー筋トレというよりは正しいフォームを意識しての運動。
寒い日でも雨の日でも運動できる、というのは　ありがたいです。


さて、
選挙なんですが
なんだかよくわからんままの選挙戦突入ですね。
話を聞いてみたいと思う党は　我が家の選挙区で候補を立ててなかったり。

原発をどうするのか。
その1点で今回は候補者／政党を選びたいと思っています。
今回も期日前投票のつもりです。
投票日に在宅患者が重症・急変がないとは言えませんから。

消費税をどうするのか、
社会保障をどうするのか、
など
国民生活に直結する選挙争点もあります。

投票に行きましょう！


ドバイ　の　まんぞく定食A
ミニドバイ焼き　と　牛焼肉。
御飯の量も多くて、満腹になります。
大学生などのガッツリ食べたい若者向き。

★インフルエンザ情報
宇品中学校で学級閉鎖。
現在は南区で患者が多いようです。
手洗い、咳エチケット、よろしくお願いいたします。

昨日は寒かったですね。
往診時、風が強く、冷たかったです。
今朝は吉和などでは雪だそうです。
冬、ですね。
カゼひかないよう手洗いしっかりおこないましょう。
咳エチケットもよろしくお願いいたします。

さて、
高齢者が増えてきますと
もともとの持病を持った人が多いわけで
救急車で急性期病院に搬送される方も増えます。
次の救急患者を受け入れるためには
入院期間を短縮して、ベッドを空けておかねばなりません。
厚生労働省の診療報酬誘導もあって、
在院日数短縮に、各病院とも取り組んできたわけです。
ところが
急性期病院の側では
在院日数の短縮はもう限界である、
という主張が出てきています。


１つ引用しておきます。
厚生労働省の発表。
2013年9月時点での病院の平均在院日数は34日です。
http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/kanja/11/dl/03.pdf

いまでも
「病院は3か月、90日間は入院させてもらえるのでは」、
と思っておられる方もおられます。
しかし、3か月入院出来たのは、はるか昔のことです。
現在では、入院したその週には
退院の相談がはじまります。
入院当日から、退院にむけての相談・調整がはじまることも多くなっています。
地域の基幹病院ですと、
平均在院日数は14日程度となっています。
リハビリは回復期病院や在宅リハビリでおこなってください、
ということになります。
よくなるまで　この病院に置いてください、というのは
もう無理なんです。


さて、
病院への入院日数の削減がこれ以上は難しい、となると
今後は　どうなるでしょうか？
高齢化にともない病人は増え、急性期病院に空きベッドが出来なくなってきます。
急性期病院への入院待ちが生じる可能性が高くなる、
ということです。
救急車が、入院先を探しまわるようになります。
何軒もの病院に満床で断られ
隣の市町、隣の県へ搬送されるケースも増えてくるでしょう。


今後、年間死亡者数は増加してきて
現在より年間で約40万人増えると予測されています。
どこで看取るのか、最期をどこで迎えたいのか。
みんなが病院を希望したのでは
病院はパンクし受け入れ不能になるでしょう。
病院側の努力はすでに限界に来ていますよ、
ということを今回の記事は語っています。


三越広島店　全国味めぐり
八ヶ岳ブレッドの　オレンジブレッド

★新型インフルエンザ情報
とくに新しい情報はありません。

寒いですね。
山陰地方などは雪になるかもしれないそうで
御用心ください。

今週には全国でインフルエンザ流行入りが宣言されそうです。
当院では、例年より早くインフルエンザワクチンを受けるよう
ブログでおすすめしてきました。
ワクチンは一度追加発注したのですが
それも残が少なくなってきました。
それがなくなり次第、今シーズンのワクチン接種は
終了としたいと考えております。
今週中にはワクチン終了となる見込みです。


さて、
11月29日の土曜日は
広島市中区　在宅医療推進研修会　に出席してきました。
模擬事例の事例検討を通じて
どんな職種がどんな内容で支援することが出来るか、
どういった連携することが出来るか、
ということをいっしょに考え
地域で顔の見える関係を作っていくための会です。

昨日の当ブログで御紹介したような
身近に支えてくれることが期待できる家族のいない一人暮らしが
模擬事例として提示されました。
（実際に経験したケースが元になっており
全くの架空事例というわけではありません。）
このような事例は多くなっており、
今後ますます増えていくと思われます。


私どもの経験からいきますと
最期まで家で暮らしたい、家で死にたい、
という希望は
「一人暮らし」の人の方が簡単です。
もし同居の家族や、近い身寄りの方がいて
「こんな状態では家ではとても無理」
と言いだすと
家での生活・家で最期まで、というのが出来なくなるのです。
一人暮らしだと
その決定に誰も反対する人はおりません。

家で死にたい、という本人の希望を
一番壊しているのは　じつは家族なんです。
家族（の中のこの人）さえいなければ
家で死にたいという本人希望はかなったのに、ということが非常に多い。
そういう意味において
家で死にたい、という希望は　
一人暮らしの方のほうが簡単に実現できます。
認知症が進行してきた高齢一人暮らしだと
最初の希望・最初の決定が途中でくつがえることもありませんので
最初の希望どおりに在宅チームは動きます。
認知症一人暮らしのほうが、在宅方針の貫徹は簡単なんです。

一人暮らしでは、最期まで自宅というのは無理ではないか、
と　思われる人が多いかもしれませんが
実際には一人暮らしの方のほうが簡単です。
在宅チームにブレが生じないので
なんとか支え続ける方法を編み出していきますから。

もちろん、
御家族が本人を支えて下されば
それが一番しあわせなことです。


三越広島店　全国味めぐり
551蓬莱　の　シューマイ。
最終日の昨日は、空いていて行列しないで買えました。

★新型インフルエンザ情報
とくに新しい情報はありません。

毎月の最終日曜日は心に残る出会いです。

Kさんは72歳。
一人暮らしをされていました。
あるとき、足がむくむようになり
近所の整形外科医院で治療を受けましたが改善せず
内科診察を希望されて当院を受診されました。
診察所見で腹部に塊があり、
Y病院に検査目的で紹介することとなりました。
結果は進行した胆のう癌。
Kさんは積極的治療は希望されませんでした。
入院治療で体調が落ち着いたため
自宅での生活を希望され、
訪問診療で当院が担当することとなりました。

しばらくは痛みは軽く、第二段階の鎮痛薬でコントロールできていましたが
次第に痛みが強くなります。
オピオイド（医療用麻薬）に切り替えて
痛みのコントロールが続きます。
息苦しさも出てきて
在宅酸素もはじまります。

次第に衰弱しはじめ
「最期はどうされますか？
病院に入院しますか、それとも自宅で最期まですごしますか？」
ということが話題になった段階でのことです。
じつはヨーロッパに娘がいるはずだが、連絡先が全くわからない、
葬式は民生委員さんに出してもらうのでいい、
ということをKさんが口にされました。
これまで入院先の病院でも、あるいは私たちにも、
身よりはまったくない、
という話しかされておらず
娘さんがいる、という話に誰もが驚いたのでした。

こういう時に、ケアマネージャさんの動きはすばやいです。
本当に頼りになります。
娘さんとの連絡方法が判明し
Kさんの現在の病名・病状と、今後の見通しをお伝えすることが出来ました。
Kさんが離婚した後、娘さんとの交流は全くなかったけれど
たった一人の子供であるし
最後ということなら父に会っておきたい、とのことでした。

Kさんは食欲がなくなり、状態はいよいよ悪化してきました。
娘さんは帰国の手配をされましたが
聞いてみると　その飛行機の便はまだ何日も先のことでした。
それでは間に合わない可能性があります、と伝え
早い日程の便に取り替えていただくようお願いしました。
家族全員が並んでの席は取れなかったですが
帰国便が変更できて、日程は早くなりました。

翌日の訪問診療のさいに
明日、娘さんたちが帰ってきますよ、と伝えると
Kさんはにっこりされました。

娘さんたちは、帰国され、まっすぐ広島に帰ってこられました。
Kさんは　この時点では努力呼吸ではあるものの意識はあり、
娘さんたちと会話できました。

その日の夕方、Kさんはお亡くなりになりました。
Kさん、娘さんが間に合ってよかったですね。
お孫さんにも会えましたね。


一人暮らしの方は多く、
「身寄りはない」、と言われる方も多いです。
本当に誰もいない場合には
民生委員さんが火葬ほか引き受けることになります。
遠い親戚がいて、おい　や　めい　の方が　
これまで会ったこともない人の身元引き受けになることも
珍しいことではありません。
治療は全てお任せします、
死んだら連絡ください、
火葬そのほかもそちらで全部お任せします、
なんて言われることもよくあります。
身寄りがない、という話であっても
よくよく聞いてみたら別れた妻や子供さんがいる場合もあります。
そんな時にケアマネージャさんは手を尽くして調べ
何年・何十年も音信不通だった子供さんに連絡がとれることもあります。
ドラマのような世界が、現場ではときどきあります。


ドバイ
古くからある店で、一度は行ってみたいと思っていました。
ドバイ焼　肉玉そば
ボリュームあります。

★新型インフルエンザ情報
とくに新しい情報はありません。

雨でしたね。
これで紅葉した葉もだいぶ落ちたでしょう。
今日は公園などの地面がきれいでしょうね。


さて、
神戸マラソンのときに
緩和ケア薬剤師は神戸元町の商店街を歩いてきました。
広島市でいえば、本通り商店街に相当します。
ユーハイムや神戸風月堂の本店があったりして
おしゃれな商店街、というところ。

数年前（4年前？）にも歩いていますが、その時にくらべ
シャッター通りになっています。
閉店セールをやっている店もかなり多かったので
シャッター通りはますます悪化していくのだと思われました。
そして
服やカバンなどを売っていた店の跡は
マッサージ店になっていたりします。
また、
以前は、コンビニは商店街の中には作らない
という内規があると聞いたような気がしますが、
今回は商店街の中にコンビニもありました。

客がはいっているのはコンビニだけで
他の店には客の姿はほとんど見かけません。
みなさんが神戸マラソンの応援にでかけていただけ、
ならば　いいのですが。

路面も補修されておらずガタガタでした。
数年前にくらべ
見る影もないほどの衰退です。

神戸の有名な商店街でも、この状態です。
広島の商店街も、同じようになっていく可能性は
じゅうぶんあると思いました。
昨日の中国新聞にも、たかの橋商店街などの経費削減についての
記事が掲載されておりました。

さびれていく商店街をどうすればいいのか、
答えはすぐにはわかりません。
もしかしたら商店街の存在意義は、もうなくなった時代なのかもしれません。
商店としてだけ考えるのではなく
実際にその場に住んでいる人を増やせばいいのではないか、
とも思いましたが
どうでしょうか。
商店街に沿ってマンションを建て、
その１階２階は商店として営業していく。
商店街だと地価が高いでしょうから、そういう構想も無理なんでしょうかね。


マラソンついでに
AKBマラソン部の新体制が発足し
瀬古さんが監督になる、とか。
全国女子駅伝に出たい、とか抱負を話されたそうです。
子どもの頃からダンス習ったりしてきた人もいるでしょうから
運動能力の高いメンバーもいるでしょうね。
１１月３０日の富士山マラソン（フルマラソン）に
出場するメンバーもいるそうです。
調べてみてなかったですが、１万5000人の大会です。
マラソンブームですねえ。
ＡＫＢマラソン部をＤｅＮＡ瀬古氏ら支援
日刊スポーツ 11月28日(金)19時26分配信
http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20141128-00000077-nksports-ent


ハーベストファームのアップルパイ

★インフルエンザ情報
全国的に患者増加し、来週には流行入り宣言が出そうです。
例年より３週間早い状況です。

朝は寒いですね、吐く息が白いです。
昨日昼間の往診は、いい天気・いい気温だったのですけど。
公園など、落ち葉の色がいろいろ。きれいです。

さて、
11月25日（火）は
広島市医師会　産業医研修会に出席してきました。
足が痛いので、運動するはずもなく、
座学に時間を回すのに何のちゅうちょもありませんから。

講演２
慶應義塾大学ストレス研究センターが考える「これからのメンタルヘルス対策」
～「働く能力」の回復を目指した支援～
講師：慶應義塾大学　白波瀬丈一郎　先生
要点
（私なりの解釈に言葉は変更しています）
メンタル不調の人が休職し、その後復職しようという段階では
現場はいろいろな悩み・問題に直面します。
復帰してうまくいかないと、すぐ目標の下方修正をおこなうことも多いです。
しかし
例としてプロスポーツ選手のケガのあとのリハビリ・復帰のような考え方をすればいいのではないか。
ケガすれば、まず休みます。
手術したり、ギブスをつけたりする時期です。
そのあと、リハビリ期間がきます。
次には、ある程度負荷をかけながらの自主練習をおこない、
その次には紅白戦・練習試合など実戦形式の練習となります。
そして一軍復帰（職場復帰）となるわけです。
こうした流れを
期間を区切りながら本人と合意の上で
「あらかじめ」決めていきます。
実戦形式（お試し出社）などは、本人にはそれなりにストレスがかかります。
でも、そのストレスで本人は成長していく。
そして、そのストレスを乗り越えることが出来なければ
第一線で活躍することなど　出来ないのです。
そこをチームとして支援していく。
この方法を導入してから
会社に勤務し続けることの出来る人の率は20%程度アップしているそうです。

言われてみればもっともなことですが
そのような考え方・指導方法というのは
メンタル不調についてははじめて見ました。
働いてお金を稼ぐ、という意味では
プロ野球やプロサッカー選手と会社員は
なにも変わりはないですものね。



広島駅ナカ　ハースブラウン
もみじあんぱん　と　サンドイッチ

★インフルエンザ情報
27日、東京都が流行入りを宣言しました。
11月の流行入りは7年ぶりだそうです。
今年は流行のはじまりが早いです、
ワクチンをお考えの方は早めに受けましょう。

今朝は階段昇降でも足の痛みはないです。
ようやく、ひと段落しそうです。
フルマラソンというのは体への負担が多いスポーツなんだ
ということを実感します。
よーく準備をして大会に臨みましょう！


さて、
感染症の話題を２つ。

広島県内におたふくかぜ注意報　庄原、三次で基準値超える
山陽新聞デジタル　2014年11月21日
http://www.sanyonews.jp/article/98264/1/?rct=bingo
広島県は２０日、県内全域に流行性耳下腺炎（おたふくかぜ）注意報を発令した。
本年度の発令は７、８月以来２回目。
＊＊＊

何らかの理由でワクチン接種を受けてこなかった人は
早めにワクチンを受けましょう。
流行性耳下腺炎（おたふくかぜ）は、成人でも感染することがあり
睾丸炎など引き起こす可能性もあります。
そういう意味では、成人の感染のほうが　やっかいだ　とも言えます。
けっして「こどもの病気」ではない、
ということをご理解ください。



インフルエンザですが、
先週は三原市で
今週は広島市南区で
インフルエンザ学級閉鎖が出ています。
例年より流行は早いと思われます。
手洗い、咳エチケット、よろしくお願いいたします。


新幹線に乗る前のエキナカで購入

★インフルエンザ情報
埼玉県が流行入りと26日発表しました。
例年より約2週間早いです。

昨日は足が痛くて、とくに階段で苦労しておりましたが
今朝はだいぶ改善しています。
エレベータのない所への往診は、しんどいですねえ。
足腰の痛い高齢者の方の生活は
大変だなー、と実感しています。

ところで
神戸マラソンで気がついたこと。
神戸市内の某ホテルで、
みかんの袋を持った外人さんが非常に多かったのです。
温州みかんで、
お国はわかりませんが、
中国系だと思われました。
全員が、みかんの袋を手にさげていたのです。

で
みかんの海外での評価や輸出について調べてみたのですが
2011年のJETROレポートで
シンガポールへの輸出が堅調、とされています。
日本産みかんの売上げが堅調 ‐ 味と外見でローカル消費者を魅了
http://www.jetro.go.jp/world/asia/sg/foods/trends/1102002.html

もう少し総合的なサイトを探してみましたが
果物ナビ
というのがあり、
そこの　温州みかん　の項目はかなり詳しいです。
http://www.kudamononavi.com/zukan/mikan.htm

日本国内の生産高をみると
広島県は上位7県には　はいっていません。
江田島には　みかんマラソンもあるし
大長みかんもブランドだし
尾道勤務時代には　毎年みかん狩りに行っていましたから
広島県は5位くらいに位置しているのかと思っていました。

輸出の状況も出ています。
カナダが圧倒的に多く、
2位以下は香港、台湾、シンガポールと続きます。


どうして香港、台湾、シンガポールで温州みかんの人気があるのか、
ということは
果物ナビではわかりませんで、
さきのJETROレポートを見ることになります。

中国産みかん、というのもあるのですが
（中国本土が世界最大のみかん産地）、
色や形が悪い、味にもばらつきがある。
そして何より「食の安全」に不安がある。
ということで
香港、台湾、シンガポールでは富裕層を中心に日本産の温州みかんに人気が出ている、
という分析になっているようです。

神戸のホテルで見かけた
袋にいっぱいみかんを持った外人さんというのは
香港、台湾、シンガポールからの旅行者だったのかもしれませんね。

江田島には　みかんマラソンや　ミカン狩りがあります。
香港、台湾、シンガポールからの富裕層旅行者を
みかんをキーワードに広島に誘致するというのも　いいかもしれません。
誰か考えてみてください。


神戸空港からの夜景
六甲山から見下ろす神戸の夜景が有名ですが
空港からの夜景もきれいです。

★新型インフルエンザ情報
とくに新しい情報はありません。

本日は雨ですね。
土日祝はいい天気でよかったです。
七五三の人もたくさん見ましたね。

さて、
いつか広島でフルマラソン大会が開催される時には
運営を支える側に回りたい、と
考えています。
今年の広島平和マラソンには
メディカルランナーとして参加し
先日、メディカルランナーへのアンケートがきたので
いくつか提案をさせていただいたところです。


フルマラソンには「30kmの壁」というのがあるとされており
練習不足のランナーは30kmで足が動かなくなります。
スタミナ切れというか電池切れというか。
私も30kmでピタリと足が動かなくなってしまい、
35kmからの橋の上り坂では完全に歩いてしまいました。
1kmごとのラップタイムで振り返ると
スタートライン通過まで約8分、
（8つのグループ分けのうち、6番目スタートです）、
2万人規模の大会での　8分　というのは抜群のすばらしさです。
大阪マラソンでは、号砲からスタートライン通過まで26分かかりましたから。
それを入れても
30kmまではほぼ6分台で走れており
（7分以上のラップは3区間のみ）
30km通過タイムは3時間31分でした。
このままのペースでいけば
40kmで4時間40分、
5時間切りも十分に視野に入る走りでした。
しかし、そこから足が止まり
31kmまでの1kmはいきなり9分29秒。
練習したかどうか、は　本当に正直ですね。
30kmの壁に、見事に跳ね返されてしまいました。
ふくらはぎが攣りそうな感じは乗り越えられましたが
両ひざ上側の筋肉痛はこたえました。
膝を支える筋肉を、もっと鍛えなければ、と思いました。


広島県内で開催される初の本格的フルマラソン、
「呉とびしまマラソン」に参加される方もおられるでしょう。
ここも最後の橋の上り坂が非常にきついはずです。
一度は20km走、30km走をやっておかれたほうがいいと思います。
呉とびしまマラソンは
まだ参加申込可能だそうです（11月20日現在）。
ホームページを御覧ください。
http://jtbsports.jp/contents/kuretobishima-marathon/


神戸マラソンで、感心したこと。
沿道に大勢の声援、これは素晴らしいです。
なにしろ2万人のランナーに対し沿道で61万人以上が声援したそうですから
（人数は神戸新聞の発表による）。
沿道でランナーへのアメやチョコレートの差し入れの方も多かったですが、
この部分については青梅マラソンや下関海響マラソンのほうが上。
神戸マラソンはまだ4回目ですので、経験の差という部分なのでしょう。
コールドスプレーや鎮痛剤スプレーを提供してくれる応援者が多かったのが
神戸マラソンの特徴だと思います。
何十人もおられました。
足が痛い、膝が痛い、足がつりそうだ、
というランナーにとって
本当にありがたい支援です。
ちなみに大阪マラソンでは、スプレーを提供してくれた応援者は1名のみ、
熊本城マラソンでも10名程度でした。
ほかにも
トイレごとに、次のトイレまでの距離も表示してありました。
どこでトイレに行く決断をするか、大いに参考になる表示です。
神戸マラソンはランナー目線が行き届いておりました。
広島でフルマラソンを開催する時には
見習うべき点がとてもたくさんありました。

呉とびしまマラソンでも
多くの人に沿道で応援していただきたいと思います。
声援は、力になるんですよ。


写真は、折り返し地点前
明石海峡大橋をこんなに近くで見たのははじめてです。
ぜひもう一度走ってみたい、と思う神戸マラソンでした。

★新型インフルエンザ情報
とくに新しい情報はありません。