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桜を近くで見たのは
ニシナ屋さんの帰りに見た白神社の桜、
バスを降りて家に帰るまでの間の吉島公園の桜、
こんなところです。
いずれも通りすがりに見ただけ。

往診の行き帰りに、あちこちの桜を目にしていますので
まあいいか、
という感じです。

暖かくなり土手を走る人も増えていますが、
この時期　当方は外を走るのも止めています。
土曜日は出島プールのランニングマシンで20km走を
おこないました。
そう、
これだけトレーニング時間がとれる、ということは
重症患者さんが亡くなられ
急な呼び出しを受けることがない状況になったということなんですね。
木曜日に在宅の末期がん患者が亡くなられているのです。

自分の時間がとれるかどうか、は　患者さん次第。
これが在宅緩和ケア医の生活です。

今週の花　ボケ2色

★インフルエンザ情報
とくに新しい情報はありません。

打者では、犠牲フライも打てない外人は　いりませんね。
私たちは、広いマツダスタジアムを選択したのです。
すなわち
ホームランが飛び交う試合を見るのではなく
手に汗握る3塁打が出る試合を見るのだ、
という球場を作ったのです。
ですから、少なくともマツダスタジアムでは
俊足・好守・強肩の選手を起用すべきであって
鈍足外人選手は　いらないのです。

狭い神宮球場や東京ドームではニックを使ってもいいかもしれませんが
マツダスタジアムの試合にはニックは不要。
8回無死2塁から1死3塁となった場面で
ニック以外の誰がスタメンであっても
ここで得点できたのではないかと思います。

さて、
とんでもない医師がいるものだ、と
がくぜんとした記事です。

医師宅にミイラ化遺体、娘「生きている」と点滴
（2012年4月3日07時19分 読売新聞）
http://www.yomiuri.co.jp/national/news/20120402-OYT1T01067.htm

死亡診断書を書けるのは、医師だけです。
看護師や救急隊員などが
「もうこれはダメだ、死んでいる」とわかっても
医師でなければ死亡宣告（死亡診断）をすることはできません。

つまり
生きているか死んでいるか、
という判断は
医師の基本的職務内容というべきもので、
医師個人個人で全く違うものであっては困ります。
死亡と判断する時刻にちょっとの差はあってもいいが、
大きく離れた結果となる医師はいないはず。
（注：人工呼吸器をつけられている脳死状態の人について
どの時点で死亡と判断するか、は　議論のあるところ。
でも、その状態でも、心臓が止まれば
どの医師であっても死亡と判断しますけどね。）

生死の判断が独自であり
他の多くの医師の判断と食い違いがあるならば
医師としての資格を与えることは大いに疑問といえます。

医師も人間ですので
精神を病んだり
脳卒中や認知症になったりして
正常な判断が下せなくなる人も出てきます。
その場合には、医師の資格をはく奪することも考えていかないといけません。

今回の事件は、そういう事例なのだと
記事を読んで思いました。
高齢化社会ですから
認知症をわずらった医師というのも
今後はどんどん増えてくるでしょうね。

博多の磯ぎよし
どこへ行っても冷奴は注文します。

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本日のお勉強は全人的疼痛緩和療法が奏効した肺癌。

3月はじめに福岡の子供たちのところに行ってきました。
夕食は子どもに予約してもらって、磯ぎよし下川端店
http://shimokawabata.isogiyoshi.com/
広島も魚はおいしいですが、
福岡もおいしい。
対馬などからどんどんはいってくるそうです。
写真は刺身盛り合わせ。

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本日のお勉強
緩和ケアチームによる全人的疼痛緩和療法が奏効した難治性身体的疼痛を有する非小細胞肺癌症例
肺癌　2011年12月号
住友別子病院がんセンター腫瘍内科　山根　弘路　先生ほか
要点
56歳女性、原発巣の胸壁浸潤による身体的疼痛。
しかし麻薬や神経ブロック等を施行しても充分な除痛は得られなかった。
その後、遺言書の作成希望があることが判明し
遺言状作成後は急速に身体的疼痛が減少し良好な疼痛緩和が得られた。
霊的・精神的疼痛と身体的疼痛が密接に関連していた可能性が高い。
＊＊＊

痛みというのは、身体的な要因だけではありません。
不安、心配などがあると痛みは強くなります。
患者ひとりひとりの社会的背景まで目配りして
対応していくことが必要になります。
このケースは、自営業の夫に代わって自分が実質経営しており
財産をめぐって長女次女の争いがあって
遺書を書きたいという希望につながっていたそうです。
公証人など必要な手配につなげていき、
最大の心配事がなくなったことで身体的疼痛も軽減し
麻薬使用量も軽減につながっているという分析です。

生活背景など聞き出したりするのに
医師ひとりの力は　たいしたことはありません。
経験豊富な看護師さんなどのほうが
背景にある問題点情報をキャッチしやすかったりします。
チームで活動するメリットなんですね。

私たちが在宅でおこなう緩和ケアも
チームで活動しています。
気がかりな事は、何でも相談してみてください。

勝つ要素はほとんどない3連戦でしたが
中日以外にはいい戦いは出来そうな感じです。
中日は4番などが夏場にへばってくるでしょうから
夏場に借りを返していきましょう。
若いカープと超々ベテラン中日の戦いですね。
最初の3連戦はベテランに活躍されてしまいました。

カープの勝ちパターンの継投は、いいですね。
今村・サファテが151kmを記録。
ミコライオが152kmですので、今村も遜色ありません
ミコライオのコントロールが少し悪そうなので
四球から走者をため、高めを打ち返されて失点、
というパターンさえ気を付けていれば
この3投手が控える勝ちパターンはすごい。

野村に勝ち投手をつけてやりたかったですね。
変化球の制球もよく、かなり勝てるでしょう、楽しみです。

毎月、中学高校同窓生の集まる懇談会があります。
今回はアンデルセンのビュッフェ。
麺類もあるのですが、1人前の量が多い。
（ふつうに1人前の量です）。
他のメニューもいろいろ食べたいので、
半ラーメンなどもっと少ない量のものがあればいいのですけどね。

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医療費がどういうふうに変わるのか、
方針の概略をお知らせいたします。
基本的には医療費少し値上げとなる場合が多いです。
本日は長くなります、スミマセン。
お時間のある時にお読みください。

ポワブリエール　桜クロワッサン
緩和ケア薬剤師はおいしかったそうです。

まずは、話の土台になる前提条件を御理解ください。
もうすぐ団塊の世代が高齢者の仲間入りをしてきます。
2025年には75歳になってくるのです。
それぞれ病気も出てくるでしょうし、
認知症の高齢者の数も急増してきます。
年間の死亡者数も増加がはじまり、
ピークでは年間170万人が死亡すると推定されています。
現在の年間死亡者は約100万人ですので
およそ1.7倍ということになります。

でも、
病院の数や病院ベッド数は増えません。
特別養護老人ホームなど入居施設の数も、入所者定員も
不足することは明白です。
70万人増える死亡者を、どうするのか？

病院は今でも過酷な勤務状況にあります。
これだけ増加する病人や死亡者を
すべて病院で引き受けることは不可能です。
施設での看取りも推進されていますが、
現在、施設での看取り数は全死亡数の数％どまりです。
在宅死亡は死亡数全体の１２％程度です。
85%程度の人が病院で亡くなっているのです。

どこで死ぬのか、
今のままでは
死に場所が見つからない「死亡場所難民」が発生すると危惧される状況なのです。
ここまでが前提となる状況理解です。
＊＊＊

対策として
病院に患者が押し寄せない仕組み、
病院以外で看取りが増えていく仕組みを
整えていくことがどうしても必要です。
2025年目標に段階的にすすめていく、というのが
今回の診療報酬改定で明確にされています。

そこで
いくつかの柱のうち
・急性期病院の負担軽減
・在宅医療の推進
（他にもありますが２つのみ紹介）
に協力する医療機関には報酬を増やしましょう、
というのが
基本的な考え方です。

具体的には、
患者・家族からの夜間の電話問い合わせに対応できる医療機関は
診療報酬が増えます。
患者側からいうと負担金額が増える、ということになります。
逆に、対応していない医療機関では報酬が減となります。

少し前から、
「どこの医療機関にかかっても支払う医療費は同じ」、
では　なくなっています。
地域医療に貢献する医療機関には高い点数がつきますし、
地域の基幹病院と連携する医療機関にも点数が増える制度に
なっています。
これがだんだん顕著になっていく、ということです。

また、専門性にも配慮がされています。
たとえば癌末期の患者に医療用麻薬を処方する場合。
処方そのものは麻薬免許を持っている医師なら誰でもできます。
しかし所定の緩和ケア研修を受講修了した医師が処方した場合には
これに高い点数がつきます。

＊＊＊
機能強化型の在宅療養支援診療所

ながながと述べてきて、
おつきあいいただき、ありがとうございます。
最後に１点。
24時間365日対応する、という前提の
在宅療養支援診療所という制度があります。
いつでも対応するかわりに、夜間往診などに高い点数が付加されます。
ところが
在宅療養支援診療所でも看取りをまったくおこなっていない
というところが約半数ありました。
最期は病院に送ってしまうわけですね。

そこで、
在宅看取りの実績と、体制を完備したところは
機能強化型の在宅療養支援診療所として認定し
在宅療養支援診療所の中での差別化が導入されました。
当院は
もちろん看取りもおこなっておりますし、
緊急・夜間・休日の往診にも対応しております。
でも
１人医師の施設で24時間365日は実際には難しかろう、ということで
3人以上の常勤医在籍、
または3か所以上の連携でよい、
ということで24時間体制を担保、という条件がつきました。

そこで当院は
在宅緩和ケア、在宅看取りの志を同じくする医療機関と
合計4か所で連携して
機能強化型在宅療養支援診療所となることにいたしました。
この連携のおもな受け持ち範囲は中区南区を想定しています。

広島市の場合、
東区は医師会主導で連携がすでに開始となっていますし、
西区には大型の（複数医師の）在宅専門クリニックがあるので、
東区西区はちょっと基本となる地域インフラが異なるのです。

今後は、我々のグループが
在宅診療の実践はもちろんですが
市民向けの普及啓発活動や医療介護従事者研修といった役割もになうことに
なると考えています。
実際に昨年度、何度もおこなってきていますが
もっと幅広く対応が求められるだろうということです。

そういうわけで
当院の再診や往診は、
これまでより費用が少し高くなる可能性がありますが
24時間365日対応しておりますので　御了承ください。
（対応は再診患者のみです。
まったくの初診患者には対応しておりません。
そういう制度ではありませんので御了承ください。）