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緩和ケア医 本日のお勉強

2009年04月15日 ,, 

内科学におけるガイドラインとその検証
結核医療の基準と診療ガイドライン
日本内科学会雑誌 2009年3月
国立病院機構東広島医療センター 重藤えり子先生

要点
現在の結核標準治療は6ヶ月である。
治療中断は再発を招き、また薬剤耐性結核の蔓延につながりかねない。
患者本人だけでなく社会のためにも確実な治療がおこなわれるべき疾患である。

昨年なかばまで県の結核診査会で御一緒させていただいた重藤先生の論文を
なつかしく、うれしく読みました。
広島県には、重藤先生のように全国でも屈指の結核医療専門家がおられるのです。
ご存じでしたか?

結核菌はしぶとい菌なので、長期にわたる確実な内服が必要です。
中途半端で治療を中断してしまうと、菌が生き延びてしまい、
今度は「薬が効かない結核菌」として我々の前に現れてきます。
こうなると手の打ちようがなくなってしまいます。
このため、病気の理解が怪しいな、薬をきちんと服用してもらえるか
あやしいな、と思われる人に対しては、
医療者の目の前で薬を服用してもらい服薬を確認する DOTS という
方法がおこなわれることがあります。

結核は、今でも恐ろしい病気であることに変わりありません。
2週間以上 咳や微熱の続く人は呼吸器内科を受診しましょう。
治療は専門家の指示をしっかり守りましょう。

写真は、ぼたん。副院長宅の庭の露地植えボタンも綺麗に咲きました!
ぼたんの写真が続きますね。
ぼたんまつり として ぼたんまつり2009in飯南 を御紹介しましょう。

約180品種、3万本の色鮮やかなぼたんが咲き誇る赤名観光ぼたん園。ぼたん園とその周辺を会場に毎年恒例のぼたんまつりが開催される。5月17日はさまざまなイベントがあります。(まつり期間は5月11日から17日)。
昨年はここでボタンを何鉢か購入しました。
広島市からは、ここが一番近いかな、と思います。
http://map.livedoor.com/event/d/981/%E3%81%BC%E3%81%9F%E3%82%93%E3%81%BE%E3%81%A4%E3%82%8A2009in%E9%A3%AF%E5%8D%97/
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卵かけご飯 おすすめしません。 後編

後編です。先週4月7日の前編もご覧ください。

十分に加熱していない卵には、サルモネラ食中毒の危険性があり、
毎年のように死亡者が出ていることは前編でお伝えしました。
当院としては、生卵、たとえば卵かけご飯などは おすすめしません。
とくに高齢者、乳幼児、妊婦、免疫機能の低下している人(例:抗ガン剤で
治療中の人 など) には生卵はおすすめできません。

しかし、生卵には食中毒の危険性があるとしても、
「すき焼き」など、どうしても生卵で食べたい時もありますね。
どうすれば いいでしょうか?
この問題については、厚生労働省のHPに詳しくのっています。
興味のある方は厚生労働省のHPをご覧下さい。
http://www1.mhlw.go.jp/houdou/1007/h0722-1.html

ポイントだけ簡単にまとめてみました。
☆ポイント1 食品の購入
○ 卵はきれいで、ひび割れのない、新鮮なものを購入しましょう。

☆ポイント2 家庭での保存
○ 持ち帰った卵は、すぐに冷蔵庫に入れましょう。
○ 卵の保管は、10℃以下がめやすです。

☆ポイント3 下準備
○ 卵は、料理に使う分だけ、使う直前に割って、すぐに調理しましょう。決して割ったままの状態で放置してはいけません。割卵した卵を放置すると、細菌が増殖しやすくなり、危険です。

☆ポイント4 調理
○ 自家製マヨネーズは材料の卵を加熱しないで使用することから、これまでいくつかの事故例が報告されています。自家製マヨネーズを作る場合は、作ったらすぐに使い切るようにしましょう。
○ 十分加熱して調理する場合のめやすは、卵黄も白身もかたくなるまで加熱することです。

☆ポイント5 食事
○ 卵かけご飯、すき焼き、納豆など、卵を生で食べる場合には、破卵(殻が割れている卵)やひび割れ卵(殻にひびがある卵)は使用せず、食べる直前に殻を割るようにしましょう。
○ 老人、2歳以下の乳幼児、妊娠中の女性、免疫機能が低下している人等に対しては、生卵(うずらの卵を含む。)は避け、できる限り、十分加熱した卵料理を提供してください。

☆ポイント6 残った食品
○ 残った卵料理は、時間が経ち過ぎたら、思い切って捨てましょう。

写真はボタン。副院長自宅で今年も咲きました。
品種名 ハイヌーン。とてもきれいな色です。

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今週の花 ぼたん

2009年04月13日  
昨日のブログで紹介したものとは別なボタンの花です。
ボタンは赤、ピンク、黄色など たくさん種類があるのですね。
お好きな方は「ぼたんまつり」などにお出かけになるといいですよ。

咲いたら、早めの段階で花だけを切り取り、
氷で少し冷やした水に浮かべるようにしていると
長持ちするそうです。
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勤務医の過労死 吉島病院オープンカンファレンス

2009年04月12日 , 

4月9日 吉島病院オープンカンファレンスに出席してきました。

今回は、倉岡院長先生から現在の医療情勢をめぐる話でした。

昔は、病院の勤務医は 長時間病院にいて患者をみるのが
「 当たり前 」 と思われている時代もありました。
しかし、勤務医の過労死、過労自殺という事件が相次ぎ
勤務医の過労自殺が高率であることが明らかになってきました。
当直の次の日も通常勤務する 36時間連続勤務 といった
過酷な勤務状態に置かれていることも ようやく広く知られてきました。
実際私も 若い頃には2日連続 病院泊まり込み、ということも
珍しいことではありませんでした。

あなたは、当直あけの疲れ切った医師に診察してもらいたいですか?
睡眠不足の医師に手術してもらいたいですか?
そんな状況での診療は、事故のもとです。
患者さんを事故から守るためにも、
勤務医を過労死などから守るためにも、
病院トップ=院長=が、問題点をしっかり認識することが重要です。
しかし、院長レベルで具体的な発言や行動をされている方は少ない。
院長が患者や部下を守らないで、いったい誰が守るというのか。

倉岡院長は、発言し、行動しておられます。
日本の医療崩壊が食い止められるよう、エールをおくりたいと思います。

写真は 我が家のボタン。咲きました。
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高速道路土日1000円その2

2009年04月11日  

先週は遊びではなく用事で福岡に行って来ました。
従来は、「 1人なら新幹線のほうが安く、2人以上なら車が安い 」、
という計算になっていました。
高速 土日1000円となって、状況が変わったでしょうか、計算してみましょう。

広島地区から福岡市内まで高速道路+福岡都市高速利用(600円)で
片道従来 約6200円程度(どのICから乗るかによる)、 今回1600円
往復で高速料金は従来約12000円、今回3200円。
距離は 往復で約600km
燃費をリッター10km、 1リットル110円と仮定して計算すると
ガソリン代 往復で約6600円。
しめて合計 従来約19000円、今回約1万円、となります。

新幹線 ひかりレールスター 広島・博多間利用では
片道8700円、往復では17400円(往復割引や回数券などは考慮せず)。
指定席回数券(6枚つづり)だと48600円。
これを利用して往復したとすれば1名16200円。

断然 車の方が安くなっていますね。
1人でこの結果ですので、2人以上だと断然高速道路がオトクです。

その結果、高速道路がどうなっているかというと
1:高速道路 追い越し車線の大混雑
ふだん高速道路を走り慣れていないと思われる車が
走行車線を走っているのですが、これが実に遅い。
時速70km以下ではないか、と思われるほど遅い車がいます。
その後ろにトラックがノロノロ並んで走ることになります。
このために、普通の速度の車は追い越し車線を走り続けることに
なってしまい、追い越し車線での車間距離が非常に短い。
適切な車間距離を取ることが不可能なほど車が詰まっています。
もしちょっとでも追い越し車線の間隔が開けば、
イライラしたトラックが追い越しをかけ割り込んできますが
もともと遅い車が 遅い車を追い越すので、それはそれは大変。
まことに危険な状態となっています。
すみませんが、軽に3人も4人も乗って高速道路を走らないで
もらえませんか?
あるいは、上り坂ではアクセルもっと踏み込んでもらえませんか?
ズルズル低速になって走るのは、他の車にとって危険行為ですよ。
2:サービスエリアは大混雑
福岡都市高速でも渋滞しましたので、高速道路に入ってすぐの
古賀SAに入りましたが、これが大混雑。
駐車場の広い大きなSAなのですが、手前から渋滞していました。
女性用トイレも大混雑だったようです。

みなさんが土日1000円モードに慣れる(飽きる)まで
この大混雑は続きそうです。
ゴールデンウィークは・・・  考えるのも恐ろしいような状況に。
事故や渋滞に気をつけ、余裕を持ってお出かけください。
写真は大混雑の古賀SA。後方に見えている桜は満開でした。

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今月の花

2009年04月10日 , 

サンゴミズキ、カラー、ダリア、バラ、カーネーション、キンギョソウ

なお、今回 広島に関係するブログを集めた
広島ブログ に参加登録をおこないました。
http://www.hiroshima-blog.com/
ランキングが出る仕組みになっているようですので
もしよければバナーをクリックしてください。
よろしくお願いします。

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ハリセンボンの箕輪はるかさんが、肺結核のため入院

4月7日時点での情報をもとに記載しています。
人気お笑いコンビ、ハリセンボンの箕輪はるかさん(29)が、肺結核のため入院とのことです。
元気に活躍しているように見える人でも、結核ということはありうる、ということですね。
結核は 「昔の病気」 ではありません。
今でも重要な感染症のひとつです。

http://news.nifty.com/cs/domestic/societydetail/jiji-06X638/1.htm

ここで知っておいて欲しいことは2つです。
1:今回の事件とは関係なく、
咳、痰、微熱などが2週間以上続いている人は
呼吸器内科を受診して胸部レントゲン検査を受けましょう。
2:今回の事件で、一般の方は あわてることはありません。
結核患者が出ると、保健所の指示で 「接触者検診」 が始まります。
患者との接触密度の濃い順に、同心円状に検診範囲を広げていきます。
通常は、同居の家族、 職場の同僚・親しい友人、 などの順です。
今回の情報をみるかぎり、家族やお笑いコンビの相方、マネージャなどには
問題がないようです。
ハリセンボンは、売れっ子になり分刻みで仕事をこなしていたそうです。
そうなると、次の段階の検診をもし実施するとしても、同じ楽屋だった芸能人とか
同じ番組で長時間一緒だった出演者 というあたりが対象と思われます。
その段階での検診に異常者がいない、とすれば、
ただ単にライブで短時間 同じ会場にいただけの観客 というのは
検査対象とする意義は ほとんどないものと思います。
ライブ観客を対象とした今回の報道は、やりすぎのように感じています。
(結核、という病気を 再認識してもらう効果はあったでしょうが)

いずれにせよ、早く元気に復帰してもらいたいものですね。

今週の花

2009年04月8日  

ブバリア(ピンク)、ホワイトスター

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卵かけご飯 おすすめしません。 前編

最近、卵かけご飯 が流行になっているようです。
テレビCMでも見かけますね。
スーパーでは 「卵かけご飯用のしょうゆ」 も売っていたりします。
卵かけご飯 を売り物にする飲食店も出てきたそうです。
4月6日中国新聞 朝刊9面には かーつ・さとう氏の
「不況に負けない 満福夢ゴハン」 連載第1回として
卵かけゴハン が取り上げられていました。

しかし、ちょっと待った!!
「十分に加熱されていない卵」はサルモネラ食中毒の原因となります。
これまで院長が舟入病院の夜間休日救急診療に従事した体験から、
卵かけご飯はおすすめしません。

サルモネラ食中毒という食中毒があり、その原因のひとつが、卵です。
鳥(ニワトリ、うずら)はサルモネラ菌を一定の比率で保有しており、
卵は一定の率でサルモネラ菌に汚染されていることになります。
おおざっぱに 1/2000 程度でしょうか(統計による違いはある)。
サルモネラ菌による食中毒事件は、しばしば起こっていることなのです。

こわいのは、サルモネラ食中毒は重症になりうることです。
例年のように死亡者が出ているのです。
私が担当した患者さんでも、かなりの重症となり
「これは助からないかも」と覚悟したケースもありました。
卵によるサルモネラ食中毒を、軽く考えてはいけません。
実際に、アメリカ等では生卵をレストランなどで客に出す
ことは認められていません。
生卵を食べているのは日本くらいです。
その日本でも、以前は旅館の朝食で生卵が出ていたと思いますが、
最近 生卵はほとんど見なくなりました。
旅館側としては、食中毒事件を起こせば大変なことになるため
生卵の提供をやめてしまったからです。

厚生労働省の「卵によるサルモネラ食中毒の発生防止について」
http://www1.mhlw.go.jp/houdou/1007/h0722-1.htmlにおいても、
「老人、2歳以下の乳幼児、妊娠中の女性、
免疫機能が低下している人等に対しては、
生卵(うずらの卵を含む。)は避け・・・(以下、省略)」
と書いてあります。
健康な若い人以外はやめておけ、ということなのです。
生卵を食べるのは「自己責任」ですが、当院としては おすすめしません。
卵かけご飯のCMや飲食店は、いずれ消えていくと考えています。

後編では、生卵取り扱いの注意点を御紹介します。

緩和ケア医 本日のお勉強 院内肺炎

院内肺炎ガイドライン改訂
日本胸部臨床2009年3月号特集
「新しいガイドラインの概要」 長崎大学 関雅文先生ほか

日本呼吸器学会の院内肺炎ガイドラインが改訂され、公表されました。
私は半年前まで病院内での肺炎治療の 直接担当者でしたので
興味をもって今月の特集号をすみずみまで読みました。
要点 (ガイドラインは全部が要点のようなものですが・・・)
肺炎は日本人全体の死因4位の疾患ですが、高齢者にとってはとくに重大で
85歳以上の男性では死因2位、90歳以上では1位です。
今後、団塊の世代が高齢者の仲間入りをしてきますので
ますます重要な問題となってきます。

ところで、ガイドラインとは?
日本語では 指針 と書かれることが多いです。
「まあ おおむねこの方針であれば、異論はそうありませんでしょう。」
という要点をまとめたものです。
ですから、専門外の人、初心者 にとっては、
まずガイドラインを勉強し、ガイドラインに従って行動すること
が望ましいと言えます。
私も指導医として、研修医にはまずガイドラインを勉強し理解して、
ガイドラインに沿った治療を実行することを求めてきました。
でも、専門家は、必ずしもガイドライン通りにおこなう必要は
ありません。
ガイドラインを熟知した上で、状況に応じてガイドラインを逸脱し
自分の知識・経験を加味して行動することが可能です。
それだけの知識と経験をもっているのが専門家だ、と言えます。
ガイドラインどおりにやったのにもかかわらず うまく行かない場合には
専門家に相談することが必要だ、とも言えます。

よく医療訴訟などで「ガイドラインに従っていなかったことがいけない」
などという内容の表現を見ます。
でも、ガイドラインにはもともと強制力はありませんし、
専門家はガイドラインを逸脱してかまわないのです。
むしろ、次世代ガイドラインの中身を書き換えるために日々研究して
いるのが専門家のあるべき姿、と言えなくもありません。

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