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Kさんは76歳。
4年前に脳梗塞をおこし、半身麻痺と失明、言語障害の状態でした。
息子さん二人と同居し、訪問診療を受けていましたが
訪問診療してくださっていた医師が高齢で引退されることになったため
引き続きの訪問診療を当院に依頼がありました。

Kさんは、食べることが大好きだったそうです。
このため息子さんたちも
「口から食べさせる」ことに
強いこだわりを持って看病を続けてきていました。
たとえば、
流動の栄養食（処方箋で出せるもの）に食パンをまぜてパンがゆ状態とし
さらにいろいろ混ぜて毎食毎食工夫して食べてもらっていたのです。
味についても本人の食がもっともすすむものを工夫し
「イチゴ味が好き」というように
言葉による会話はなくても思いやりの心にあふれていました。

しかし、次第に拘縮もすすみ衰弱も進んできて、
飲み込みが難しくなってきたのです。
口の中に食物が残るようになり、誤嚥するようになってきました。
ある日、とうとう誤嚥性肺炎で入院してしまいました。

入院治療をおこない、肺炎がなおって食事を再開したところ
やっぱり誤嚥します。
そこで、胃ろうを作ってはどうか、という話が入院担当医から提案されました。

息子さんたちは、
口から食べるということにこだわりをもって
何年も看病をしてきました。
これからも口から食べてもらいたい。
でも、もう飲み込みが悪く、食べたら肺炎になる・・・。
当方に、息子さんそれぞれから何度も電話がありました。
胃ろうとは、どういう治療方法なのか、
二度と口から食べられないのだろうか、
どういうものを与えることになるのか、
入浴はどうなるのか、
これで肺炎はおこらなくなるのだろうか、などなど。

どうしてよいか、わからないのだ、と。

生きる、ということを優先するのであれば
誤嚥性肺炎を繰り返す場合には胃ろうのほうがよいでしょう。
肺炎をおこす可能性はかなり減らせるでしょう。
でも、可能性はゼロにはなりません。

本人が口から食べたい、という思いが強いのであれば、
そして御家族に、その希望に応えたい、という思いがあるのならば、
誤嚥性肺炎をおこして命取りになっても「仕方がない」、と家族が腹をくくれば
胃ろうなしでいく、という選択肢もあるでしょう。
胃ろうと平行して、少し口から食べるという選択肢もあるでしょう。
これは私のほうでどうこう強制する話ではなくて、
本人と御家族の希望、何をどうしてあげたいのか、というお話なんです。
こうお答えするしかありません。

結局、胃ろうを作成することになりました。
胃ろう状態で、また自宅での生活に戻りました。
口から食べる、ということは断念されたのでした。

また息子さんたちによる献身的な介護の日々が続きましたが、
ほどなく再度の誤嚥性肺炎をおこし
再入院先の病院で亡くなられました。
（口から食べなくても誤嚥性肺炎はおきるのです）
胃ろうを作ったほうがよかったのか、どうか、
答えを出すことはむずかしい、と思われたことでした。

写真は三越　北海道展の小樽　政寿司、海鮮丼。
札幌で学会があった時に、半日時間を作って小樽に行ったことがあります。
小樽は寿司が有名で、寿司屋さんが何軒も軒を連ねている場所もあります。
そこの１軒で　ウニいくら丼　を食べたところ、本当においしかった。
北海道のウニは違う、と、感激しました。
その寿司店の名前は忘れたのですけどね。
そういう思い出話をしながら食べました。

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季節もよし、家を出て、さあ歩きましょう。
どこを歩けばいいでしょうか？

まずは安全第一でいきましょう。
車がこない所がいいですね。
公園内にコースがあるところもあります。
広島市中区スポーツセンターのところの公園には
500mのランニングコースがあります。
走っている人が少なければ、歩くにも最適です。
でも、走っている人がいればコースをゆずってあげましょう。
走るのと歩くのでは足膝腰への負担が全然違うのですから。
ランニングコースを避けつつ、コースに沿って歩く
ということは可能ですよ。
トイレや水飲み場が整備されているというのもいいですね。

同じように、南区宇品のみなと公園にもコースがあります。
でも、みなと公園のコースはだいぶ暗いので、
夜間に歩いたり走ったりするにはおすすめできません。

他にも歩くのに適した公園内コース、ありますでしょうか？

息子が運転免許の筆記試験を受けに一時帰省。
みごと免許をとれたので、お祝いに行きました。
回らない寿司なんて、ものすごく久しぶりです。
三越の北海道展、小樽の政寿司。
まぐろ尽くし。

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昨日のブログで、タバコ１カートンの箱数を間違えていました。
1カートンは50箱、だと思い込んでいましたが
1カートンは10箱なんだそうです。
失礼いたしました。
100箱一度の買いだめ備蓄、という意味で読んでください。

9月16日、広島市民病院で開催された医療者がん研修会に参加しました。
講師：六甲病院緩和ケア科　安保博文　先生
演題：進行がん患者の緩和ケアのコツ
～面接・診断・治療のポイント～

豊富な経験をもとに、現場でしばしば問題になる点についてお話くださいました。
内容は上級向け。
WHO三段階ラダーや、WHO５原則はすでに知っていて実践している、
という前提のもとに
たとえば
WHO5原則の裏返し5原則
なんていうタイトルをつけて、
原則にとらわれずに一人一人に柔軟に対応することの重要性を
強調されていました。
（原則を身につけていない初心者が聞いたらちんぷんかんぷんの講演だったかもしれません）

たとえば
オピオイド（麻薬）はできるだけ口から飲む
というのが基本原則ですが、
せん妄が出て入院したような場合には
経口をやめ持続点滴にしていけばオピオイド使用量そのものは減らすことができ
その結果せん妄から早期に離脱することが期待できる。
だから入院の場合には原則にとらわれる必要は全くない。
入院と同時に点滴に切り替えることもよくある、とのことでした。

市民病院での講演、ということで
入院患者を想定した内容が多くて、上記のようなコツの紹介になったものと思います。

在宅にも少し触れられましたが、
要点は
在宅だと住み慣れた環境にあるのでせん妄は出にくい。
薬についても入院時にくらべ必要ないものが多くなり
在宅だと薬を少なくすることができる。
（不要と思われる薬は患者自身が飲まなくなる。）
そのため、薬に起因するせん妄もおこりにくい。
その結果せん妄対策としての点滴もあまり必要がなくなる。
ということはおっしゃいました。
（末期だから点滴はしない、という一律の方針である必要はなく
在宅での点滴はあくまで患者・家族の希望による相談で
とお話されました。）
在宅緩和ケアのメリットが多いことを
ぜひ多くの方に知っていただきたい、と思います。

配布された資料は非常に完成度が高く、示唆に富むもので
繰り返し読んでみようと思います。

みどりのカーテンコンクール
今年も募集中です。
http://www.hiroshima-park.or.jp/03_frmst.html
当院は今年も応募します。
昨年は優良賞を受賞しています。今年は参加賞ねらい。
ゴーヤはほぼ終わりで枯れかけ。
アサガオの花が毎日何十と咲いてくれています。

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昨日は中秋の名月でした。
そこで、月をテーマにして第20回「サイエンスカフェひろしま」
を開催しました。
京橋川オープンカフェで、名月を見ながらサイエンスカフェ
というプランでしたが、開始時刻は曇り空で残念。
終了後には月を見ることはできました。
広島大学寺田先生に月に関するいろいろなお話をおうかがいしました。
中国新聞に記事が出ています。
http://www.chugoku-np.co.jp/News/Tn201009230041.html
緩和ケア薬剤師がファシリテーターをつとめました。

次回サイエンスカフェひろしま　は11月21日です。
11月にはご案内しますので、ぜひ御参加ください。

最近、禁煙治療を希望して受診される方が増えています。
来月のタバコ値上がりが　禁煙の最大の動機のようです。
カートンでの買いだめを、と各コンビニがキャンペーンしていますが、
２カートン（100箱）買いだめしようとして
え、3万円！！
そこではじめてタバコ代が実は高額でもったいない
ということに気づいた、という人も多いようです。

ちょっと計算してみてください。
1日1箱20本吸うとして
1箱が400円だとして
365日だと金額はいくらになるでしょうか？

400円x365　＝　14万6000円
年間のタバコ代だけで14万円以上。
1日2箱40本吸う人だと　29万円以上になります。
これにライター代などもかかりますので
年間15万円～30万円の出費をしている、というわけです。

15万円あれば家族4人で近場の旅行に何回か行けますね。
飛行機と宿泊がセットになったプランならば
家族4人で東京ディズニーランドだって大丈夫です。
海外旅行も、今では安いプランがありますので
家族で海外旅行も十分可能です。
30万円あれば海外旅行で豪華な食事と買い物もできますよ。

昔から我々禁煙指導医師は
タバコをやめて旅行に行こう！
とか
タバコをやめてベンツを買おう！
なんて禁煙教室で言ってきました。
年間30万円のタバコ代を10年ためれば
小さいベンツなら買えるのです。
（大きなベンツはダメですけどね）

さあ、禁煙するには今がいいきっかけです。
お医者さんといっしょに禁煙しよう！

写真はサイエンスカフェひろしまの風景
オープンカフェでのひとこま。

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昨夜は夜間急病センターでの勤務でした。
土日は多かったそうですが、
月曜祝日は少なかったそうです。
昨日も非常に少ない状況でした。
発熱者はなくインフルエンザ検査も０件でした。

昨日、インフルエンザワクチンについて発表がありました。
これまでは、国の指示にて市町の公定価格で接種
という話になっていましたが、
国が方針を変更したそうです。

成人についてのみ記載します。
１回目の接種については
６５歳以上は自己負担1000円
低所得者等については自己負担０円
これは例年と同じです。
残りの金額は市町が公費で負担します。
公費負担を受けるためには接種券が必要な場合があります。

それ以外の希望者（65歳未満）については
「3600円を超えない金額で各医療機関が自由に価格設定」
ということになりました。
自由に価格設定というのは例年同様です。
（上限価格が設定されたことだけが違います。
公的病院では4000～5000円という所もありましたね。）

国の方針が決定していませんでしたので
まだ医薬品卸会社が卸価格を明らかにしていませんでしたが
この通知が出ましたので
ようやく価格提示がおこなわれるものと思います。

多くの医療機関は3000円～3500円程度になると思います。
当院も卸価格を確認でき次第
価格を設定しワクチン予約の受付を開始いたします。

なお、
13歳以上は１回接種、というのが基本ですが
2回接種を基本に、という話もあるようで、
ここはまだ確定したところではないようです。
2回目の料金は、細かい話になるので省略します。
（成人は１回接種でよいと考えていますので）。
2回接種が基本、という通知が出れば改めてアップいたします。

写真はリレーフォーライフ　救護所。
剣道場？に設置されていました。
長時間歩き足が痛くなった人などが来られます。
今年の医療班は医師２名でした。

9月１９・２０日（日祝）にわたり開催された
リレーフォーライフ2010　in広島、
無事に終了しました。
主催者発表で参加者数は1000名ちょっと。
みなさんお疲れ様でした。
来年はもっと多くの方に参加していただければ、と思います。

医療班としては
重大な状況となった方は1名もなし。
非常に暑かったので熱中症を心配していました。
よかった、よかった。一安心。

初日の夜ぱらっと小雨が降りました。
でも、それはあとで教えていただき知った話です。
じつは私は夜間急病センターでの勤務をひかえていましたので
今年は24時間詰めることは免除していただき、
深夜帯になる前に帰宅していたのです。
医療班で24時間詰めていただいたH先生、ありがとうございました。

森本ケンタさんのコンサートもありました。
こうのみよこ先生の講演会もありました。
いろいろなプログラムが用意されています。
カープ選手のサイン入りユニフォームのオークションなどもありました。
こうの先生やH先生は、ユニフォーム落札されていましたよ。
こうのみよこ先生のブログ
http://miyoko-diary.cocolog-nifty.com/blog/2010/09/post-178c.html

写真はオープニングの１周。
写真でバナーを持っている右端、黄色いスタッフTシャツが緩和ケア医。
みんな青いスタッフ帽子をかぶっていますが、
このとき私はスタッフ帽子をリュックに忘れていたので帽子をかぶっていないのです。
ひとりおいて広島県副知事、秋葉広島市長、馬庭副委員長。
中国新聞の写真にも出ています。
右側のほうで無帽、黄色いシャツが私。
http://www.chugoku-np.co.jp/News/Tn201009200001.html

秋葉市長はオープニングのほかに夕方にも１周されました。
また、2日目にも来場されていましたよ。

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今年で２回目となるリレーフォーライフ広島、
昨日から開催されています。
２４時間リレーしながら歩きますので、夜を徹してのイベントです。

本日の２日目も、コンサートや講演会など盛りだくさんです。
カープ選手のサイン入りユニフォームのオークションなどもあります。
１３時まで、広島女学院中学高校でおこなっています。
ぜひ御参加ください。
いっしょに歩きましょう。

緩和ケア医は医療班ボランティアとして
緩和ケア薬剤師は一参加者として
本日も参加しています。
会場内にいますので声をおかけください。

写真はリレーフォーライフ　ルミナリエ。
HOPE　の文字が浮かび上がりました。
メインイベントのひとつです。
ひとつひとつの明かりには、みなさんの思いが込められています。

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昨年は旧市民球場で開催されたリレーフォーライフ、
今年は広島女学院中高校で開催です。
http://rfl-hiroshima.jp/

9月19日（日）13時から20日（祝）13時
参加費は1000円です。
当方は昨年と同様、医療班として参加します。
緩和ケア薬剤師は一参加者として参加です。
ほぼずっと会場にいますので
声をおかけください。

いろいろなコンサートや講演ありオークションあり、
盛りだくさんです。
ぜひ御参加ください。
体調の悪い人は無理しないで
早めに医療班に相談に来て下さいね。

リレーフォーライフはもともとはアメリカで
１周あるくと１ドル寄付
というような形式のチャリティではじまったようです。
アメリカ人は、こういうのが大好きです。

日本にはチャリティとかボランティアというやり方は普及していません。
地域共同体　という古くからの誇るべき伝統、意識があるから
チャリティとかボランティアと改めて構える必要がなかったわけですが
実際にはいまや地域共同体は崩壊してきました。
これからの日本にチャリティとかボランティアが根付くかどうか、
理解を得やすい、垣根の低い活動がおこなわれることが重要で、
リレーフォーライフは大切な取り組みだと思っています。
（リレーフォーライフ主催者側がそこまで思っているかどうか、は知りませんが）

本当は地域共同体を再建することのほうが大事、とは思うのですが
アメリカ型自由主義、個人主義を誤って理解している人が多い世の中になっていますので
共同体再建は団塊の世代がほぼ亡くなる三十年先くらいから
やっと本格的に動き出すかな、という読みをしています。
それまでに教育を立て直ししておかないと無理なんですけどね。

今週の花２　ケイトウ

★インフルエンザ情報
当院では、定期的に勉強会をおこなっています。
タミフル、リレンザに次ぐ第３、第４の抗インフルエンザ薬についての
勉強会も今月2回実施しました。
使用方法や副作用などについての事前学習は欠かせません。
スタッフ間の意思統一も必要ですしね。
準備は着々とすすめています。
その薬の内容、特徴などについてはまた当ブログでお知らせしますね。

涼しくなったので、土手を走る人の数がずいぶん増えてきました。
いい季節になりつつありますね。
久しぶりに走る人は、急に長い時間走るのではなく、
準備運動して、少しずつから走るようにしましょう。

サイエンスカフェひろしま、昨日定員に達したそうです。
月のウサギは何歳か？
当日晴れることを期待しましょう。

ノーベル文学賞作家　大江健三郎氏の講演会が開催されます。
私が「ヒロシマ以後」に学んだこと
●日時
平成22年（2010年）10月2日（土）
13時30分～15時30分（開場13時00分）
●場所　アステールプラザ「大ホール」（中区加古町）
●入場料　　無料
●定員　先着1200人
●申込み　9月24日まで
電話、FAX、ホーム-ページから
http://www.city.hiroshima.lg.jp/www/contents/0000000000000/1282890511936/index.html

大江健三郎さんの講演は
1回聞いたことがあります。
息子さんといっしょに来られた時だったと思います。
今回は日程が合わないかな・・・。

ぜひお申し込みください。

今週の花　ナツズイセン、ノウゼンカズラ、シダ。

★新型インフルエンザ情報
新型と季節性インフル混在＝8週ぶり休校や学級閉鎖―厚労省
Yahooニュース　時事通信 9月15日(水)21時23分配信
http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20100915-00000159-jij-soci

11日までの1週間にインフルエンザが原因で、幼稚園と小中学校の計9施設が休校や学級閉鎖
とのことです。
A香港型も、2009A/H1も両方の流行がみられているそうです。

いよいよシーズン間近です。
うがい手洗い咳エチケット、よろしくお願いしますね。
マスクの備蓄もお忘れなく。