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昨日は、中央公民館に部屋の確保に行きました。
いい天気なので、もちろん自転車です。
途中、こども文化科学館にて
青少年のための科学の祭典　の　プログラムをいただきました。
日本宇宙少年団広島分団　の　活動の参考にするため、です。
以前は私たちも　青少年のための科学の祭典　に　ブース出展をしていたのですが
本業が忙しくなり、出展はここ数年　おこなっておりません。
会場は多くの人でにぎわっておりました。

中央公民館に行く途中では、中央公園の横を通りますが、
ここもすごい人出でした。
いい天気で、よかったですね。

夜は　いだてん　を　見ました。
視聴率が低い、だの　評価が低いようでもあるのですが
私としては　非常に面白いドラマだと思っております。
今回なんて、涙流してしまいましたよ。
いだてんは最終章に入っております。
可能な限り　見たいと思っております。

オリンピックついでに。
マラソンは札幌開催のほうがよい、と思います。
「気温が東京より低い可能性が高い」、ということです。
札幌でも気温が高い日があるじゃないか、高いかもしれないじゃないか、という人は
確率論とか統計学をわかっていない。
あくまで　「気温が低い可能性が高い」、という　「確率」の問題なんです。
実際には　当日　東京より札幌のほうが気温が高い、という事態になるかもしれません。
それは　しょうがない、と受け入れるしかないのです。

マラソンを午前3時開催、という案も出たそうで。
都営地下鉄か何かを　24時間　運転してくれるのでしょうか？
もしそうであるなら　考慮の余地はありそうですが。
あと、
沿道のマンションの人は、マラソン時間帯には窓を開けて
クーラーの冷気をコースに流し込む、とか。
コースのところどころに　液体空気とか液体酸素の容器を置いて
冷たい空気がコースに流れ込む工夫をする、とか。
液体窒素とかドライアイスではダメですよ、
液体酸素であれば　空気が冷えるのと同時に酸素濃度が上がることが期待でき、
好記録が出ることも期待できるかもしれません。
ただ、これだとドーピングになってしまうんでしょうかねえ・・・。

三良坂フロマージュ
シャインマスカット
このシリーズはおいしいので、見つけたら買い、です。

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野村投手、カープ残留、よかったですね。
来年は10勝、安仁屋算なら15勝を期待したいですね、応援しましょう！

さて、毎月　最終日曜日は心に残る出会いです。

Sさんは75歳。
一人暮らしでした。
急にフラツキと認知症症状が出現し、病院に入院となりました。
精密検査の結果、肺癌の脳転移と判明したのでした。
肺癌専門医のいる病院に転院し、治療開始です。
まず脳転移に対しては放射線治療をおこない、
つぎに抗癌剤（分子標的薬）の点滴治療、胸痛にはオピオイド（医療用麻薬）です。
ところが、食欲もなくなり、動きが次第に不自由になってきました。

いかにも悪いタイミングだったのですが、
丁度この頃　生活保護費の見直しがおこなわれ住居費が減額となり
これまで住んでいたアパートには住めなくなり転居せざるをえなくなりました。
新しいアパートの部屋は　エレベータのない2階だったのです。
体力が低下していたSさんは、一人で階段昇降は出来ません。
通院が出来なくなったので、ケアマネージャ・訪問看護を通じての依頼にて
当院の訪問診療が開始となったのでした。
御自宅のベッドで　私たちのはじめての出会いです。

治療の効果があり、癌による痛みも軽減していくだろう、と予測し、
オピオイドは早期に中止の判断をおこないました。
すると次第に食欲は回復し、栄養補助缶併用にて
何とか自宅生活の継続が出来ました。

分子標的薬の効果そのものはあり、癌も、転移も小さくなりました。
最近の分子標的薬はすばらしいですね、しばらく安定した状態が続きます。
が、これは長くは続きません。
元の病変だけではなく、皮膚にも多数の転移が出現してきました。
抗癌剤が変更され、Sさんは　再度　食欲が全くなくなってしまいました。
入院で加療が継続されたのですが、高度の白血球減少など副作用もひどく、抗癌剤の効果もないことが判明したため　抗癌剤治療は終了となったのでした。

季節は冬。もう少しで年末年始のお休みになる、という時期です。
在宅患者さんにとっては、この時期が一番　問題になります。
デイサービスを利用することで食事と入浴をしていたり、
ヘルパーさんがはいることで食事の準備ができて
それでようやく在宅生活を維持できている人、というのも多いのですが
年末年始に　デイサービスが休みになったり、ヘルパー派遣が出来ない状況になってしまう事業所もあるのです。
でも、こうしたサービスが利用できなくては、在宅で生きていくことは出来ません。
家族がいれば、食事など何とかお願いできる場合もあるのですが、御家族のいないSさんにとって　それは出来ない話でした。
そこで年末年始のサービスを　どう組み立てていくか、生活を維持していくか、が　ケアマネージャさんの腕の見せ所です。
Sさんの場合は進行肺癌の状態で食欲のない時期が続き、体力を消耗しています。
通常の介護施設ではなく、病院に入院しておいたほうが安心かもしれません。
そこで
Sさんは　某病院の地域包括ケア病床に　リハビリを兼ねて年末年始に入院する算段がとられていました。
しかしSさんの病状は予想よりかなり急激に悪化していきます。
年末年始の入院予約よりも　ずいぶん前に入院することとなりました。
そのままSさんは　正月を迎えることなく、お亡くなりになりました。

Sさん、年末年始でなければ　そのまま最期まで家で、というのも　可能だったかもしれないのですが、そこは残念だったですね。

【解説】
生活保護費が変更(減額)になって、これまでの住所に住み続けることが出来なくなり
転居を余儀なくされる方もおられました。
エレベーターのないアパートの上層階に引っ越すしかなかった方もおられます。
エレベーターさえあれば　近所に買い物に外出したり、場合によっては近所の医院に通院も出来るかもしれないのに、エレベータがないばかりに　部屋から出ることが出来ない生活となってしまうのです。
自立を支援する、という観点からは　もうちょっとどうにかならんものかなあ・・・、と思うことも　けっこうあるのです。

また、年末年始の介護サービスをどうするのか、も問題です。
デイサービス事業所だって、ヘルパーさんだって、正月くらいは休みたいですよね。
それはわかります。
でも、サービスが途切れれば生きていけない人もいるのです。
どうすればいいでしょうか・・・？
一つのモデルとして、の　案ですけども、
たとえば年末年始の医療は　広島市立舟入病院が一手に担います。
医師でいうならば　開業医や勤務医が　舟入病院に臨時に勤務をおこなうことで運用しています。
同じようなセンターを　介護分野でも出来ないものでしょうか。
市立のデイサービスセンターを臨時開設したり、ヘルパーステーションを臨時開設し、
そこに　「働きたい人」を集めて運用する。
もちろん、どこかに委託するのでもかまいません。
さまざまな理由で　「高給をくれるなら年末年始でも働きたい、働いてもいいよ」という介護職員も
たくさんおられるのではないか、と思うのです。
年末年始でも安心して家で暮らせる仕組み、これは絶対に必要だと思っております。
サービスが途切れる期間があっては　生きていけないんです。
この提案を　市あるいは県で　どなたか検討してみてくれませんかねー。

サーティワンアイス

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雨ということもあり、朝は涼しくなりましたね。
これからはカゼひかないような注意が必要です。
今のところ広島で流行のきざしはありませんが。
手洗い、咳エチケット、よろしくお願いいたします。

インフルエンザワクチンの接種、はじまっています。
高齢者で施設利用される方などは　もうスケジュールが組んであると思いますので
予定どおり受けましょう。

さて、
「薬は新しいものが良いのだ」とは限らない、というお話です。

インフル新薬「ゾフルーザ」12歳未満への投与は慎重に
NHKニュース　2019年10月17日
https://www3.nhk.or.jp/news/html/20191017/k10012135391000.html

インフル早期流行の裏で治療薬市場の勢力図に異変
日経ビジネス　2019年10月9日
https://business.nikkei.com/atcl/NBD/19/depth/00361/

1回の内服でいいインフルエンザ薬が出た、
ということで
昨年は　これを希望される方がかなりおられました。
うまく経過する人もいますが、
どうも変だぞ？　というのが　実際の現場だと思います。
確かに1日で熱は下がるのですが、
3日目くらいになると　再度　熱が高くなる、という人も多かったのです。
これまでのタミフルやイナビルでは、このような事例は少なかったので
ちゃんと患者をみている医師・医療機関では
違和感を感じていたところが多かったのではないかと思います。

耐性率がかなりある、という報告も出ました。
しかし、耐性ウィルスだとすると　「最初に熱が下がる」、ということは　説明できません。
ですから、理由は不明です。

まあ、何にせよ
当院では
新薬に飛びついて　処方する、ということは　ほとんどありません。
評価が定まってから、自分の頭の中で手順書が出来てから処方する、ということが多いです。
みなさんも
「新しい薬が出たそうなのでアレをください」、
とは　言わないほうが安全だと思いますよ。

活性にごり酒が好きです。
臥龍梅

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往診・訪問診療で市内を車で走り回っておりますと、
いろいろと季節を感じる風景を見ることが出来ます。
紅葉がはじまっています。
イチョウは黄色がかってきていますし、
サクラは色が変わってきています。
それが
きれいな紅葉、というわけではなく
今年は落葉が多い、ように感じられるのです。
ちょっと色づいた葉は　どんどん落ちているような・・・。
台風の影響で葉が落ちた、というだけなら
残った葉で紅葉が楽しめると思うのでいいのですが
どうも違うかもしれないなあ、と。
今年の紅葉、楽しみでもあり心配でもあります。
（写真がとれてなくて、スミマセン）

さて、
カープ。
FAの季節がやってきました。
松山選手は他チームに移ったところで　スタメンを勝ち取ることはありませんので
残留になると思います。
野村投手を欲しがる球団もあるでしょうが、残留すると思います。
カープ球団に　安心して任せられる先発投手の数が不足している状況ですので、
来季以降もローテーションの一員として活躍の場が確保されております。
菊池選手ですが。
大リーグに行きたい気持ちに変わりがなければ
ぜひ行かせてやってほしい、と思います。
カープに入団して活躍すれば大リーガーになれる！
という道筋を確定させれば　いいではないですか。
日本国内の金満球団に移籍することになるよりも　大リーグ挑戦してもらうほうが
ファンとしてもよほど気持ちよいです。

三越の神戸フェアで買ったもの
アップルパイ

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昨日は、吉島地区の開業医の在宅医療勉強会でした。
キャッシュレス決済　というのが、今の世の中の流れ、です。
これに対しては　補助金制度があります。
しかし
保健医療機関については適応外である、と明確に規定されております。
現時点では、医療機関にとっては、キャッシュレス決済の導入というのは　メリットも何もありません。
料金収受の方法が複数になれば　混乱し間違う元です。
というわけで
医療機関にキャッシュレス決済の導入があるのは　まだまだ数年先のことになると思います。
どうぞ御理解をお願いいたします。

さて、気になった記事と、その分析です。

広島市立病院機構、４年ぶり黒字
中国新聞　2019/10/19
https://www.chugoku-np.co.jp/local/news/article.php?comment_id=580872&comment_sub_id=0&category_id=112

広島市立４病院を運営する地方独立行政法人、市立病院機構（中区）の２０１８年度の決算が、機構が発足した１４年度以来、４年ぶりに黒字になった。手術件数の増加やがん治療薬の価格の上昇などで、入院や外来の医業収入が底上げされた。純利益は４億７００万円だった。
（以下、略）
＊＊＊

市立病院が赤字、ということになれば
市の一般会計から赤字病院に資金を投入せねばなりません。
これは税金の投入であり、市民一人一人が　病院の赤字を負担する、ということを意味します。
これが続けば、市の他の事業を縮小せねばなりませんし、
税金が高くなることだって　考えられます。
これでは市民としては困りますよね。

赤字でなく、黒字になるよう　努力しろよ！
と
誰もが思います。

では、
黒字になった、よかったよかった、というのでは
新聞などマスコミとしては　切り込み不足と言わざるを得ません。
これは大本営発表をそのまま記事にしただけ、と同じなんです。

話題転換
かつて、医療機関（病院や医院）が黒字だ、として
薬をたくさん使用するから黒字、だなんて　「薬漬け医療だ、許せない！」
という時代だったのですが、覚えておられますでしょうか？
薬価差益で医者が儲かるから　薬ばっかりたくさん出すのだ、と批判され
今では薬価差益はほとんど出ない仕組みになっています。

当院のような「院外処方」ですと
薬を１つだけ処方するのも、100剤処方するのも、処方箋料は一緒です。
というか、7種以上の処方をすると　処方箋料は安くなります。
「薬価差益」なんて、院外処方の医療機関には存在しないのです。
点滴や注射についても　差益は1割もありません。
仕入れた10本のうち1本でも余って、期限切れ廃棄となれば　赤字です。
（1箱10本入り、で売られるのが普通です）

話題を戻します。
市立病院が　高額な薬（抗がん剤）で黒字になりました、と言われて
それは喜んでいいことですか？
薬漬け医療、として批判されたことと、どこがどう違いますでしょうか、説明できますか？

「黒字だったので、今のままでよい」、とは言えません。
薬価差益が出ない仕組みになっている、と言いました。
薬価は2年ないし毎年、「実勢価格」に基づいて　薬価を切り下げていく、という制度になっています。
つまり
薬問屋からの卸価格で　納入価格が1割安い、とすれば
次回の薬価改定で　その薬は1割（程度）　薬価が低く設定される、という仕組みです。
どんどん薬が安くなり、差益が出ないようになっております。
で
薬価差益で黒字になりました、という病院は　どうなるでしょうか？
このままでは翌年は赤字に転落するかも、ということです。

手術件数が増えて黒字になりました、というのは　病院経営として、とても良いです。
薬価差益で黒字になりました、というのでは　病院経営としてはダメなんです。

では、来年以降、どうやって薬価差益に頼らず黒字を維持し、黒字を拡大していきますか？
ということを
マスコミは取材し報道する必要があるのです。
大本営発表をそのまま垂れ流すのでは　いつか来た道、ですよ。

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昨日はいい天気でしたね。
公園は親子連れでいっぱいでした。
当方は何名かの訪問診療をおこないまして。
そのうち、御家族と面談の都合をつけることが普段は難しい御家庭があり
祝日なので懸案の課題について　しっかり時間をかけて話し合いをおこない、
終末期に備えることとなりました。

病院では、勤務医の「働き方改革」の一環として
面談は平日の　日勤時間内に　という方向となっています。
日曜や祝日に面談、というのは　急変時を除けば　今後はなくなっていくでしょう。
在宅では、まだそこまではいかないですかね。

そのあとはユニクロ等にて秋冬の服を買い込んで、これからの寒さに備えます。

さて、ニセ医学です。

芸能人が拡散する「血液クレンジング」に批判殺到 「ニセ医学」「誇大宣伝」指摘も
市川海老蔵、元AKB48 高橋みなみ、仲里依紗、田中律子、GENKING、DA PUMP ISSA、城咲仁、はあちゅう…。多くの著名人がSNSやブログで拡散する「血液クレンジング」に疑問の声があがっている。『新装版「ニセ医学」に騙されないために』の著者で、医師の名取宏さんは「ニセ医学」「誇大宣伝」と指摘する。

Buzzfeed　2019/10/19
https://www.buzzfeed.com/jp/ryosukekamba/cleansing

Q&A
Q:血液クレンジングによる効果は見込めるのでしょうか？
A：健康な人が「血液クレンジング」を受けても、疲労回復やアンチエイジングといった効果は見込めません。
＊＊＊

芸能人が紹介しているシロモノは
まず「これはニセ科学・ニセ医学ではないか？」と
疑問を持ちましょう。
高い宣伝費をはらっても　十分おつりがくるほど　ボロ儲けできる商品である、ということなのです。

サーティワンアイスクリーム

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人類の知恵が進歩してきたとしても、
いまだに答えられない疑問というのは　非常にたくさんあります。
なぜ、がんになるのですか？
これに対する明確な答えはありません。
その医者が不勉強である、とか　そういうことではないのです。
わからないものは　わからない、と答えるのが　真摯な姿勢であると思います。
シッタゲに答える医師は信用できません。

多段階発がん説は　おそらく正しい。
その各段階で生じる事象について、おそらく原因はそれぞれ別に存在しうる。
がん細胞にみられる遺伝子異常は一つではなく、多種類あり、おそらく遺伝子異常の原因はそれぞれ別に存在しうる。
がん化したあと、その細胞は免疫をすり抜ける必要があり（免疫をすり抜けられなければ　がんとして成長せずに排除されてしまう）、その仕組みはちょっとずつ　わかってきています。そのシステムも一つではないことがわかってきています。
要するに
がんの原因を　一つでは説明しきれないであろう、ということなんですね。
ですから
専門家であればあるほど　この説明は歯切れが悪くなり、一般の人が聞けば　「よーわからん」、ということになってしまいます。
逆に　この部分を　「ズバリこれ！」みたいに言う医師があるとすれば　ニセ科学・ニセ医学だと思ってよいでしょう。

でも、
ほんのすこしずつですが、わかっていることも増えてきてはいます。

10月16日　広島市医師会学術講演会に出席してきました。
講演：アスベスト暴露や喫煙による癌発症メカニズムとリスク
　　　～地球惑星物質科学的手法の病理学への応用～
講師：岡山大学惑星物質研究所　中村栄三　教授
要点
アスベストには発がん性の認められているものと、認められていないものがある。
発がん性を有するのは、鉄を含有するアスベストである。
その含鉄アスベストを取り巻くように　含鉄たんぱく質が存在する。フェリチン等。
この含鉄たんぱく質は　重金属を吸着して放さない。
たとえばラジウムは海水中の数百万倍に濃縮されて存在している。
ラジウムは5回のアルファ線崩壊を繰り返す。
アルファ線は非常にエネルギーの高い放射線（粒子線）であり、近傍細胞のDNAを切断し癌化の原因となりうる。
ラジウムの崩壊過程で、最初のラドンは気体であり、ここで大気中に逃げてしまうのだが
含鉄たんぱく質に取り込まれていると逃げ場がなく、5回のアルファ線崩壊すべてが　その場所でおこなわれることになる。
（＝　ラジウム濃縮によるホットスポット発がんモデル）

アスベスト繊維を伴わない含鉄たんぱく質も肺内には見出されており、
喫煙者のほうが非喫煙者よりも　多いことが判明している。
＊＊＊

なぜ喫煙により肺癌になるのか、という　答えとなりうるモデルである、と思いました。
では、なぜ　喫煙者に含鉄たんぱく質が多いのか？
ですが
一酸化炭素に関連する仮説を紹介されました。
ま、そこは単純に
喫煙により肺に炎症がおき、マクロファージが動員されて自爆して持ち込まれたもの、と考えていいのではないかと思いました。
（私はマクロファージの研究で医学博士号をとりました。はるか昔の話ですけどね。）

アスベストによる発がん、タバコによる発がんが、
「放射線による発がん」という経路にピッタリ重なるとは　とても意外でしたが
非常に説得力のあるモデルだと思います。
ほかの臓器の「慢性炎症による発がん」のモデル　にも　当てはまるかもしれないですね。

このように
はやぶさ・はやぶさ２　の持ち帰る微量な惑星材料を研究する研究者も
みんなで癌研究に取り組んでおりますよ！
惑星研究なんて、人間の役に立つのか？　なんて言う人。
役に立っていますよ、役に立たない研究なんてないですよ！

栗の季節ですね。
吉島公園すぐ横　マドモアゼル　の　モンブラン

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昨日は　江田島MIKANマラソンに参加してきました。
今年は猛暑であったり、体調不良もあったりで
長い距離を走る練習が全く出来ていません。
フルマラソン1か月から3週間前くらいに　長い距離を走っておくこと、は　鉄則です。
そこで今回は　MIKANマラソンでハーフマラソンを走ることにしました。
結果は・・・。
いい練習になりました、とだけ　お伝えしておきましょう。
ここのミカンは　とてもおいしいのです、2袋　買って帰りました。
そのあとは桂浜温泉で入浴してサッパリとして、気持ちよく帰りました。
今日は足腰が痛いだろうなあ・・・。

ついでに、ニセ科学がらみで御紹介しておきますと
今回　MIKANマラソンの地域ブースにEMグループは出店されておりませんでした。
これまでは毎回のように出店されていたのですけども。
EMがニセ科学だとようやく気づいて解散されたのでしょうかね？

さて、
呉には　やぶ　が出ます。
正確には　神社ごとに　異なるやぶです。
今回　行きの道中で　警固屋のやぶ　を見かけました。
やぶ　を知ってはいましたが、実物を見るのは初めてです。
ネットで見る限り、これは　宇佐神社のやぶ　のようです。

呉の人はみんな、「ウチのやぶが日本一じゃ」と言うらしいです。
というか、他地区のやぶのことは　お互いあまり知らないらしいです。
面白いですね！

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緩和ケア薬剤師です。

「忘れ物」

ご幼少のみぎり、
自宅から歩いて（１０～１５分）最寄りの電停から
広電の電車で通学していました。
小学校一年のときから通学定期でした。
途中で渡る橋は東向き。
朝はまぶしく　通学はキライでした。

ある日、いつになく気分良く歩けました。
電停に渡る横断歩道で信号を待っているときに気づきました。
『ランドセルが無い！』
実は親の買ってくれたランドセルは
コードバンという丈夫な皮革製品でして、
とっても重たかったのです。
通学がキライなもう一つの理由は
「ランドセルが重すぎ」でした。

そこの公衆電話から電話をかけ
ウチで働いていた人が走って持って来てくれました。
通学定期はランドセルにくっつけていました。
それとは別に電話代を制服のポケットに。
持たせていた母の意図通り。

オットは中学校から同じだったので
小学校の頃の私は知らないわけです。
昔話でいちばんウケたのが
この『ゆうこちゃんのランドセルばなし』

リレーフォーライフ広島で浜中先生にいただいた尾道みやげ

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気温もさがり、すごしやすくなりましたね。
週末は雨があがってくれるでしょうか？

さて、
今回の台風被害で　新幹線基地が水没した映像、ちょっとショックでしたね。
乗り物大好き、JR西日本に勤務したことのある人間として、
うわー、なんでこんなことに・・・、と思ってしまいました。

で
車両は分解整備して　再利用されると思います。
新幹線はいつも定期点検しており、定期的に分解整備もおこなっているんです。
ですから、台車部分は　水没したところで問題なし、です。
分解し、整備して、また組み立てればいいだけの話です。
躯体部分も問題なく利用できるとは思いますが、
問題は電気系統でしょうね。
電気系統がダメなら　その車両は廃棄するしかないかも。

代車は使用できません。
その理由を解説してある記事がありました。

北陸新幹線、代車が使えない　専用設計・周波数など壁に
朝日新聞デジタル　2019年10月15日
https://www.asahi.com/articles/ASMBH42WPMBHUTIL016.html

50Hz、60Hz　という　日本に2つの周波数が存在している、というのが問題です。
今では　多くの電化製品は　2つの周波数　どちらでも対応できるようになっているので
消費者が不便を感じることは　ほとんどありません。
ですが
そもそも論に立ち返っていいのではないでしょうか？

東日本と西日本の周波数を統一すべき！
これは壮大な無駄であると思います。
おそらく日本で最大のムダです。
なんでこんな社会基盤の矛盾を　放置しておくかなあ？

最近買ったもの
倉橋島産　天然カットわかめ
みそ汁に入れて使用しています。

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