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Kさんは75歳。
以前、食道癌の治療を受けています。
今回は下咽頭癌で放射線治療を受け、
食欲不振が続くため、あるホスピスに入院していました。
肺転移や腹部臓器への転移もあり、
かなり進行した状態ではありました。
次第に食欲が回復してきたため退院し
自宅での生活を再開することができました。
（ホスピスに入ったらおしまい、ということではなく、
専門的な緩和ケアで苦痛を軽くすることができれば
また自宅療養に戻れることは　珍しくないことなのです。）

ある日、非常にしんどい、息切れがする、ということで
当院を受診されました。
私たちのはじめての出会いです。
診察すると、明らかな貧血があります。
採血データも非常に悪いので、輸血目的ですぐに日赤病院血液内科を紹介しました。
じつはKさん、食道癌の治療後に、
日赤病院血液内科でMDS（骨髄異形成症候群）と診断され、
以前に何度も輸血を受けたこともあったからです。

日赤病院で輸血・血小板輸血を受け、状態は回復しましたが、
診断は　「MDSの白血化」。
つまり白血病をおこしていたのです。
急な貧血の出現は、そのためでした。
MDSは、白血病化がしばしば生じます。
その段階では輸血と血小板輸血以外には、手の施しようがありません。

当院では、食欲が出るような薬を工夫したり
便通や痛みに対して薬を調整をしたりしていました。
しかし、しんどさもひどくなってきたのでホスピスに再入院することとなりました。
その10日後、Kさんはホスピスで亡くなられました。

あとで御家族に聞いた話では、そのホスピスでは、
「点滴だけで輸血はしないという施設の方針だ」、とのことで
輸血を受けることはなかったそうです。

「末期の状態で輸血をするかどうか」、は
議論のあるところです。
結論は簡単には出せません。
ただ、もし楽になるのであれば「緩和目的の輸血」を
してあげた方がいいと思う場合もあります。

在宅では、輸血するのは少し面倒な手順も必要で
また訪問看護師による輸血も出来ない決まりです。
在宅での輸血は、あまり実際的ではないのです。
でも入院環境であれば輸血は容易なはず。
輸血をしてくれるホスピスもあるはずです。

輸血してくれる施設なのかどうか、
病気の種類によっては入院前に確認されたほうが
いいのかもしれません。
今の医療制度では
ホスピスで輸血をすると赤字になる仕組みとなっています。
「経営的な判断として全員輸血しない」、というホスピスも
あるのかもしれないな、というのが現状なんです。
ほんとうは、一人ひとり「緩和ケアとして」輸血の是非の判断を
していくべきところなのですけれど。

先週の緩和ケア医のランニング姿。
この姿を見たら御用心？
車にはねられないように、
最近では目立つ派手な色のランニングウエアが主流です。
吉島の土手を走っている常連さんのなかに
まったく同じ赤色ウエアの人もいます。
その人はすっごく早いのですよ～。

★インフルエンザ情報
取手の病院でインフル５７人感染　 ９０歳代の患者２人死亡
Yomiuri　online　1月29日
http://www.yomiuri.co.jp/e-japan/ibaraki/news/20120129-OYT8T00010.htm
茨城の病院ですが、
56人がB型がだった、というので　ちょっと驚き。
B型は軽症で終わることが多い印象なので。
現在広島で流行しているのはA香港型H3N2です。
A香港は重症化することが多く、それなら理解しやすいのですが。

雪がちらつくほど寒い日は
外来を訪れる患者は非常に少ないです。
当院にいつも通院されている慢性疾患の方には
1週間程度　薬の予備を持っておいていただいており
雨・雪・台風の時には
受診予定をずらしてもらっても大丈夫なようにしています。

悪天候の時には家から出ないのが一番。
なにごとも、予備をもっておくようにしましょう。

これとは逆に、
「もう薬が何日も前から切れていた」、
と言って受診される方も少なくありません。
当然、血圧なり血糖値なり、コントロールは悪化しています。
治療の柱になっている薬については
不足しないように注意しましょう。
残りが少なくなった、という段階で受診し、
つねに数日分の薬の予備がある、という状況を
たもっておくことが大切ですよ。

今週の花　シンビジウム
あとの葉っぱは不詳

★インフルエンザ情報
広島市では南区宇品小学校、安佐北区はすがおか幼稚園で学級閉鎖が出ています。
広島県でも26日付で学級閉鎖が増えていますが、
もう多すぎてわかりません。
23日から26日までの4日間で133校です。

うがい手洗いマスク咳エチケット、よろしくお願いします。

寒いですね。
広島市中区でも雪がちらついていましたので
少し山の方ではかなり降っていたでしょう。

この寒いなか、土手をランニングしている人がいます。
それも、一人二人ではなく何人も。
うわー、すごいなあ、
そこまでして走らなくても・・・と思いました。

寒いと体は固くなり
関節を痛めることもあります。
十分な準備運動をおこなうこと（クーリングダウンも）、
保温そのほか十分な服装でおこなうこと、
など、細心の自己管理が出来る人しか走っちゃだめです。
持病のある方には、雪のちらつく中での運動はおすすめしません。

まあ、
雪が降っている時には花粉や黄砂の飛散はありませんので
その点はいいのですけどね。
黄砂や花粉症に悩む人にとっては
雪だチャンスだ、さあ走ろう！　なのかもしれませんけど。

本日のお勉強は　屋外環境因子と喘息の予防・管理

今週の花　いただいたスイセン、センリョウ。
満開となりました　い～い香りがします。

★インフルエンザ情報
広島市では東区長尾小学校で学級閉鎖が出ています。
県では25日付で新たに5校出ています。

本日のお勉強
屋外環境因子と喘息の予防・管理
～喘息増悪への影響に関するエビデンスと調査研究の試み～
アレルギー　2011年11月号
横浜市立みなと赤十字病院アレルギーセンター　中村　陽一先生ほか
要点
喘息増悪因子として重要な屋外アレルゲンは真菌である。
我が国で6～10月にクラドスポリウムやアルテルナリア等の好湿性真菌が増加し
雷雨の際の発作に関連すると考えられている。
花粉による喘息増悪についえの意義は小さい。
海外ではブタクサによる季節性の喘息増悪が知られている。
大気汚染では、粒子の小さいディーゼル排気粒子が注目される。
黄砂の影響も注目される。
黄砂は中国大陸由来の二酸化ケイ素を主成分とする土壌・鉱物粒子に大気汚染物質由来の硫酸イオンや硝酸イオンが付着したもので、
発生源や付着物質が毎回異なると考えられるため
研究対象としては扱いにくいものである。
＊＊＊

いろいろな環境因子につき記述されていましたが
とくに黄砂の部分を中心にまとめてみました。
確かに、毎回の成分が異なるようだと
症状の有無や程度なども一定の傾向は出にくい
ということがあるのでしょう。

私に限らず、黄砂で具合が悪くなる人も多いので
ぜひ研究がすすんでほしいと思います。

寒いですね。
インフルエンザの季節になりました。

広島市では注意報レベルを超えてきました。
広島市でも休校（休園）がでています。
東区ゆうき幼稚園が休園。
そのほか4校で学級閉鎖が発表されました。

1月25日、広島県は全域で警報を出しました。
学級閉鎖について１月２３日は８７件，１月２４日は２０件と，
２日間で１０７件の報告があり，報告件数が急増です。

さて、緩和ケア医は
熱や下痢、咳のある人は
病院や老人施設などへ見舞いに行かないでください、
とくりかえしブログに書いています。
それは、持病をもっている人たちにとって
とどめになる疾患だからです。
病院内や施設内で感染がおこれば、
集団感染につながり死亡者が出るのです。

埼玉・上尾の病院で３９人がインフル集団感染
Yahooニュース　読売新聞 1月25日(水)22時39分配信
http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20120125-00001089-yom-soci
死亡者については、
38℃の発熱があったその日に亡くなられている、とのこと。
体力の予備がありませんので、
ちょっとしたことで墜落してしまうのです。

うがい手洗いマスク咳エチケット、よろしくお願いします。
熱、咳、下痢のある人は病院や施設にお見舞いに行かないよう
くれぐれもよろしくお願いいたします。

東広島市の料亭　白竜湖。
http://www.pressnet.co.jp/hkg/hakuryuko/
写真は義母の傘寿のお祝い。デザート。
個室で、隣のお客さん達の音は気になりませんでした。
ぜひ行ってみてください。

昨日は県病院で主催された研修会に出席してきました。
平成23年度第5回がん医療従事者研修会
「がんの在宅ケア」
１：患者視点に立った在宅ケアの展開
県立広島病院臨床腫瘍科　篠崎勝則　先生
２：退院支援の実際～療養場所決定のサポートから退院まで～
県立広島病院地域連携科　定元美絵　先生
３：地域で考えるがん患者のサポート
県立広島病院緩和ケア科　小原弘之　先生

総論的な話が主だったのですが、
バックベッド（在宅ケアしている患者が急に入院が必要な状況に
なった時に引き受けていただける病院）について
県病院の考えを率直に説明いただき、
この研修会は出席してよかったです。

今後は在宅ケアをすすめていくための
「顔の見える関係」を構築していく方法が
模索されていくことになりそうです。
私どもももちろん参加してまいります。

入院中だけども、家で過ごしたい、家に帰りたいという方は
どうぞ遠慮なく主治医・看護師、
あるいは地域連携室／相談室に御相談ください。
「こんな状態じゃ、とても家には帰れない・・・」
なんてことはありませんから。

東広島市の料亭　白竜湖　の　鯛温麺

★インフルエンザ情報
広島県では第４週（１月２３日から１月２９日）に入って，
１月２３日の１日だけで８７件もの報告があり，報告件数が急増しております。
（昨シーズン最も報告件数の多かった平成２３年第１１週（３月１４日から３月２０日）が，１週間で７８件でした。）
休校・休園だけ挙げておきますと5校。
福山市宜山小学校、東広島市西条幼稚園、大崎上島町大崎幼稚園、三原市幸崎幼稚園、尾道市木の庄幼稚園で休校休園です。
昨シーズンのピークを超える流行状況になっています。
うがい手洗いマスク咳エチケット、よろしくお願いしますね。

中国新聞1月22日の記事。
医師の勤務状態について、
市町村立病院の少なくとも半数が
昨年３月末までの９年間に労働基準監督署から労働基準法違反の是正勧告を受けていた
とのことです。
http://www.chugoku-np.co.jp/News/Tn201201220021.html

病院には休日夜間にも当直（日直・宿直）の医師がおりますが、
当直医の役割は　院内の管理　です。
入院中の患者の変化に対応する、というのが仕事で
そういう規定になっています。
有事の際（火災など）のときに院長権限を代行し指揮を執る
というのも当直医の役割として規定されています。
外来患者の診療は、当直医の役目ではないのですね。

ところが
夜間休日の急病診療（外来患者）を引き受けるよう
制度化している病院もあります。
公的病院で、それが多いですね。
しかし、それは本来　当直業務とは違う仕事です。

夜間に常態として勤務する状況であれば
それは「夜勤」「休日勤務」として勤務シフトや給与に反映されるべきものです。
労働基準法違反であり、
労働基準監督署はその部分の改善を勧告しています。

昔は、当直でもあまり呼ばれず、まずまず眠れる時代もありました。
今は、当直医はほとんど眠れません。
夜間に診療を求めて来院する患者が、
「3日前から咳と鼻水があって・・・」とか、
朝の4時に来た患者が「昨日から便秘で・・・」とか。
それが一人や二人じゃないのですから。

今、病院に来る必要はないでしょう？
（明日の朝、普通の時間に受診されては？？
とか
なんで昼間に受診しなかったの？？）
というようなケースが多いのです。
これをコンビニ受診といいます。
病院に常時医師がいる、ということと
いつでも24時間　病院を受診してよい、というのは
違うのですけれど。

勤務医は、36時間連続勤務なんてのは日常茶飯事です。
徹夜同然の状態では、ミスもおこしやすくなります。
誰だって、そんな睡眠不足状態の医師に、診療や手術を担当してほしくはないでしょう。
医師の過重労働を解消する、ということが
結局は住民の利益にもなるのです。
コンビニ受診をしないよう、よろしくお願いいたします。

白竜湖　中トロ握り

★インフルエンザ情報
広島市は23日付で学級・学年閉鎖を18校発表しています。
学年閉鎖だけ紹介すると4校。
東区ゆうき幼稚園、西区己斐東小学校、安佐南区緑井幼稚園、安佐北区かつぎ幼稚園。
http://www.city.hiroshima.lg.jp/www/contents/0000000000000/1240722519969/index.html

広島県は20日付で14校を追加発表しています。
http://www.pref.hiroshima.lg.jp/soshiki/57/1251713658857.html

うがい手洗いマスク咳エチケット、よろしくお願いしますね。

昨日は日本宇宙少年団広島分団の活動で
立体だこ工作と、たこあげをしました。
たこ　というと、平面的なものを思い浮かべますが、
今回の工作は四角い箱のような凧で、ボックスカイトと呼ばれるものです。
立体的な形状のものが空に上がる、というのは面白いですね。

中央公園で立体だこを上げている時に
ちょうど駅伝選手たちが近くの道路を通過していきました。
そういうわけで私たちは、
中央公園の中から凧揚げしながら
ちょっぴりだけ応援したのでした。

土曜日夜も、在宅でひとり　看取りがありました。
病院に行くのは絶対にいや、
自宅で最期までいる、
先生に最期をみてもらう、
という希望を何度も何度も自分で話されている方で、
御家族もその希望を尊重されました。

娘さんは、最初の頃は
こわい　とか、
痛みや苦しみがあったらどうしよう　とか
言われていました。
当方が、予測される経過と　その対応につき何度も説明させていただきました。
結果は
先生の言うとおり（の経過）だったので
不安に思うことがなかった、
家で楽に最期まで過ごすことができ、私も楽をさせてもらえました、
と話されていました。

義母の傘寿、東広島市の料亭　白竜湖で
湯引き河豚

★インフルエンザ情報
中国で鳥インフルエンザ死亡者がでています。
Yahooニュース　時事通信 1月22日(日)18時56分配信
http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20120122-00000064-jij-int

ベトナム、カンボジアでも鳥インフルエンザによる死者が出ているようです。

新型インフルエンザ出現にそなえて
準備は着々と進んでいます。
2年前の新型インフルエンザは豚由来であり
「本命の」新型ではありませんでした。
本命は高病原性鳥インフルエンザH5N1由来のものです。

さて、
新型インフルエンザが出現した場合に、
私権の制限を可能とする法案が準備中です。
土地の強制収用、　営業の停止、など。
医師については、患者の診察を命じることとし
命令に従わない場合には罰則を設ける、と。

jiji.com　1月19日
新型インフル法で意見募集＝内閣官房
http://www.jiji.com/jc/zc?key=%a5%a4%a5%f3%a5%d5%a5%eb%a5%a8%a5%f3%a5%b6&k=201201/2012011900538

私が広島県の感染症対策の会議の委員だったとき、
新型インフルエンザ対策の会議や、
診察等の現地訓練などもおこなっていました。
致死率が非常に高い疾患ですので、
今の医療制度の運用であれば
医師の中で最初に死ぬのは患者の受診してくる科の医師、
具体的には呼吸器内科医、小児科医、です。

こうした「すぐ死ぬであろう科の医師」のなかには、
新型が登場したら病院は辞職して山の中にひきこもる、
と言っている医師もおりました。
私は、前線で倒れるのは覚悟しています。
逃げ出そうとは、これっぽっちも思ってはいません。
そういう職業だと思っていますから。
ただし、
新型インフルエンザ戦争の前線で死んでも医師には１円も出ない、
という制度設計でしたので
そこは何とかならないか（＝労災相当でしょう）
と思ってはおりました。
残された家族や子供たちの生活が心配であれば
前線で命がけで働く気にならないのは仕方がない。
今回の法案では、命令で従事した医師が倒れたら
補償はおこなわれる規定のようです。
（詳しく法案を読み込んでおりませんが）

いやがる人に、命令で無理やり前線で働かせても
いいことにはならないと思います。
「もし私が倒れたら、あとの家族の生活はまかせた！」
と言って前線に向かえる制度にしてほしいものです。

昨日は広島施設医療勉強会でした。
おわったあと、江波の陽気で夕食。

★インフルエンザ情報
広島市では南区広島大学附属中学校、
西区広島暁の星幼稚園で学級閉鎖。
広島県では学級閉鎖・学年閉鎖がさらに増えています。
（多すぎて、どれが新しい閉鎖か　もうわかりません）。
うがい手洗いマスク咳エチケット、よろしくお願いしますね。